مصوب ۲۸/۰۸/۱۳۷۵
شورای عالی بیمه در اجرای بند ۴ ماده ۱۷ قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمهگری آییننامه زیر را که
مشتمل بر ۱۰ ماده است در جلسه مورخ ۲۸/۸/۱۳۷۵ تصویب نمود.
ماده ۱– موسسات بیمه مکلفند بیمهنامه گروهی هزینههای بیمارستانی موضوع آییننامه شماره ۱/۲۶ را براساس مقررات و نرخهای تعیین شده در این آییننامه صادر نمایند.
ماده۲– شرایط ، میزان تعهدات و حداقل حق بیمه هزینههای بیمارستانی بشرح زیر تعیین میگردد :
| حداقل حق بیمه ماهانه به ریال | حداقل حق بیمه سالیانه به ریال | حداکثر تعهد سالیانه برای هربیمه شده به ریال | ردیف |
| ۲۷۰۰ | ۳۲۴۰۰ | ۲۵۰۰۰۰۰ | ۱ |
| ۴۰۰۰ | ۴۸۰۰۰ | ۵۰۰۰۰۰۰ | ۲ |
| ۵۰۰۰ | ۶۰۰۰۰ | ۷۵۰۰۰۰۰ | ۳ |
| ۵۷۵۰ | ۶۹۰۰۰ | ۱۰۰۰۰۰۰۰ | ۴ |
حداکثر تعهد جهت هزینه زایمان ۲۰٪ سرمایه تعهدشده میباشد.
حداقل فرانشیز ۱۰٪ هزینههای قابل پرداخت است.
در مواردی که بیمهشده دارای پوشش بیمه درمانی دیگری نیز باشد و از مزایای آن بیمه استفاده نماید و سهم بیمهگر درمانی دیگر معادل و یا متجاوز از میزان فرانشیز مقرر گردد در این صورت از بیمهشده فرانشیزی کسر نخواهد شد. چنانچه سهم بیمهگر مزبور از درصد تعیین شده کمتر باشد میزان فرانشیز معادل مابه التفاوت سهم بیمهگر درمانی دیگر و فرانشیز موضوع این ماده خواهد بود.
دوره انتظار برای زایمان ۹ ماه میباشد.
ماده ۳– شرکتهای بیمه می توانند باتوجه به تعداد بیمهشدگان تخفیفهای زیر را در حق بیمه منظور نمایند:
| درصد تخفیف | تعداد گروه بیمهشدگان |
| ۵٪ | ۵۰۱ الی ۱۰۰۰ نفر |
| ۱۰٪ | ۱۰۰۱ الی ۴۰۰۰ نفر |
| ۱۵٪ | ۴۰۰۱ الی ۱۰۰۰۰ نفر |
| ۲۰٪ | ۱۰۰۰۱و بیشتر |
شرکتهای بیمه میتوانند در صورتیکه حداقل ۷۵٪ از بیمهشدگان در خارج از مراکز استانها سکونت داشته باشند حداکثر ۱۰٪ تخفیف اضافی علاوه بر تخفیفهای مذکور در این ماده اعطا نمایند.
ماده ۴– شرکتهای بیمه باید برای گروههایی که اشتغال بکارهای صنعتی داشته و درمعرض خطر حادثه و یا امراض ناشی از کار قرار دارند علاوه بر حداقل حق بیمه مذکور در ماده ۲ حداقل ۱۵٪ حق بیمه اضافی دریافت دارند.
ماده ۵ – شرکتهای بیمه برای گروههایی که تعداد افراد اناث آن از۵۰٪ تعداد متشکله گروه بیشتر است باید اضافه حق بیمهای معادل ۲۰٪ علاوه برحداقل حق بیمه مذکور درماده ۲ دریافت دارند.
ماده ۶– درصورتیکه هزینههای زایمان جزء پوشش نباشد ۲۰٪ تخفیف در حق بیمه منظور خواهد شد.
ماده ۷– حق بیمه اضافی
در صورتیکه سن بیمه شده بیش از ۶۰ سال باشد (موضوع ماده ۹ شرایط عمومی ) به ازاء هر سال بایستی ۱۰٪ نرخ پایه بعنوان حق بیمه اضافی منظور شود.
حق بیمه اضافی حوادث طبیعی به استثناء زلزله حداقل ۵٪ میباشد.
اضافه نمودن هزینههای پاراکلینیکی (شامل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکنها، امارای، لاپاراسکوپی، سنگشکن کلیه) طی بیمه هزینههای بیمارستانی تا سقف حداکثر۲۰٪ تعهد سالیانه برای هر واحد خانواده و حداقل ۱۵٪ فرانشیز، با حق بیمهای معادل ۱۰٪ حق بیمه برای هر نفر مجاز میباشد.
ماده ۸– حداقل تعداد افراد گروه بیمه ای ۵۰ نفر میباشد. در صورتیکه تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از پنجاه نفر باشد ، شرکت بیمه مکلف است توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نرخ و شرایط قبل از صدور بیمهنامه اخذ نماید.
ساکنان مجتمعهای مسکونی در صورتی که تعداد آنها از ۲۵ نفر کمتر نباشد میتوانند بصورت گروهی از این پوشش استفاده نمایند.
بمنظور جلوگیری از گزینش نامناسب برعلیه بیمهگر باید حداقل ۷۰٪ از اعضای گروه متقاضی بیمه تحت پوشش قرار گیرند.
ماده ۹– شرکتهای بیمه می توانند طبق شرایط عمومی موضوع آییننامه شماره ۱/۲۶ مبادرت به صدور بیمهنامه هزینههای بیمارستانی برای هر واحد خانواده مشروط برآنکه کمتر از ۴ نفر نباشند بنمایند. دراین صورت بیمهشده و یا سرپرست خانواده موظف است به کلیه سوالات مطرح شده در پرسشنامه سلامتی که از طرف بیمهگر تهیه شده است بدرستی پاسخ دهد. علاوه بر آن بیمهگر میتواند در صورت نیاز، بیمهشدگان را مورد معاینه پزشکی قرار دهد.
حداکثر تعهد سالیانه بیمهگر برای هر خانواده (با تعداد ۴ عضو) موضوع این ماده ۴ میلیون ریال میباشد.
در صورتیکه تعداد اعضاء خانواده بیش از ۴ نفر باشد به ازاء هرنفر اضافی ۲۵٪ (حداکثر تا ۵۰٪) به میزان تعهد اضافه می گردد.
حداقل فرانشیز برای سالهای اول تا سوم بترتیب ۲۵, ۱۵ و ۱۰ درصد هزینههای قابل پرداخت میباشد و در صورت استفاده از بیمه درمانی دیگر، فرانشیز مزبور باتوجه به ماده ۱-۲-۲ محاسبه خواهد شد.
حداقل حق بیمه سالیانه که می باید یکجا پرداخت شود برای هریک از اعضاء خانواده ۰۰۰،۴۸ ریال میباشد.
تقاضای پوشش برای کلیه اعضاء خانواده از طرف بیمه گذار الزامی است. اما بیمهگر در موارد خاص میتواند از قبول عضوی از خانواده که قبل از صدور بیمهنامه نیاز به بستری شدن دربیمارستان داشته باشد خودداری نماید.
تخفیف مندرج در قسمت اخیر ماده ۳ و بند ۳-۷ در این ماده نیز صادق است.
ماده۱۰– چنانچه بیمهگر بخواهد در پوششهای بیمه ای موضوع این آییننامه تغییراتی دهد می بایست قبلا توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نوع پوشش ویا حدود تعهد و میزان حق بیمه کسب نماید.