مصوب ۰۵/۰۷/۱۳۸۷
شورای عالی بیمه در اجرای بند ۴ ماده ۱۷ قانون تأسیس بیمه مرکزی ایران و بیمهگری آییننامه زیر را که مشتمل بر ۸ ماده است در جلسه مورخ ۵/۷/۱۳۷۸ تصویب نمود.
ماده ۱– مؤسسات بیمه مکلفند بیمهنامه گروهی مازاد هزینه های بیمارستانی موضوع آییننامه شماره ۱/۲۶ را براساس مقررات و نرخهای تعیین شده در این آییننامه صادر نمایند.
ماده ۲– شرایط، میزان تعهدات و حداقل حق بیمه جهت جبران هزینههای بستری و جراحی در بیمارستان و نیز انواع سنگشکن برای گروههایی که تحت پوشش بیمههای درمانی سازمان بیمه درمان همگانی، سازمان تأمین اجتماعی و… میباشند به شرح زیر تعیین میگردد:
| حداقل نرخ حق بیمه ماهانه درهزار | سقف تعهد سالیانه برای هر بیمهشده به میلیون ریال | ردیف |
| ۴/۱ | ۲/۵ | ۱ |
| ۷/۰ نسبت به مازاد تعهد ردیف یک | بیش از ۲/۵ الی ۵ | ۲ |
| ۵/۰ نسبت مازاد تعهد ردیف ۲ | بیش از ۵ الی ۱۰ | ۳ |
| ۲/۰ نسبت به مازاد تعهد ردیف ۳ | بیش از ۱۰ الی ۲۰ | ۴ |
پوشش هزینه زایمان معادل۲۰ درصد سرمایه تعهد شده و جزیی از آن میباشد و در صورتی که بیمهگذار مایل به اخذ پوشش زایمان نباشد، بیمهگر میتواند با حفظ سقف تعهدات تعیین شده حق بیمه سرانه را تا میزان ۲۰ درصد کاهش دهد.
مدت انتظار جهت استفاده از پوشش زایمان ۶ ماه میباشد که فقط برای گروههای کمتر از ۱۰۰۰ نفر اعمال میگردد.
ماده ۳– تعهدات اضافی
افزایش سقف تعهد، برای اعمال جراحی مغز و اعصاب (به استثناء دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند کلیه و مغز استخوان حداکثر تا دو برابر مبلغ تعهد پذیرفته شده، با حق بیمه اضافی به میزان ۲۰ درصد حق بیمه پایه مجاز میباشد.
هزینههای پاراکلینیکی شامل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکنها، انواع اندوسکوپی، امآرآی، اکوکاردیوگرافی و نیز اعمال مجاز سرپایی شامل ختنه، شکستگیها و لیزردرمانی (چنانچه جهت رفع عیوب انکساری چشم نباشد) با سقف حداکثر ۱۰٪ تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده با نرخ حق بیمهای معادل ۸/۰ درهزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن میباشد.
هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً گروههای بالای ۱۰هزار نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه با نرخ حق بیمهای معادل ۰/۰۵ درهزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن میباشد.
تعمیم پوشش بیمهای در مقابل خطرات طبیعی (به استثناء زلزله) با حق بیمه اضافی به میزان ۵ درصد مجموع حق بیمه ماهیانه هرنفر مجاز است .
هزینههایی که در اجرای بندهای ۳-۲ و ۳-۳ پرداخت میگردد مازاد بر سقف تعهدات سالیانه میباشد.
ماده ۴– فرانشیز
حداقل فرانشیز در کلیه موارد معادل ۲۰ درصد هزینههای درمان مورد تعهد است در مواردی که بیمه شده از مزایای پوشش بیمهای بیمهگر اول استفاده نماید فرانشیزی کسر نخواهد شد مگر اینکه سهم بیمهگر مزبور از درصد تعیین شده کمتر باشد که در این صورت میزان فرانشیز معادل مابهالتفاوت سهم بیمهگر اول و فرانشیز موضوع این ماده خواهد بود.
ماده۵ – تخفیفات
شرکتهای بیمه میتوانند باتوجه به تعداد بیمهشدگان تخفیفهای زیر را در حق بیمه منظور نمایند:
| درصد تخفیف | تعداد بیمهشدگان | |
| الی | از | |
| ۵ | ۲۰۰۰۰ | ۴۰۰۱ |
| ۱۰ | ۱۰۰۰۰۰ | ۲۰۰۰۱ |
| ۱۵ | ۵۰۰۰۰۰ | ۱۰۰۰۰۱ |
| ۲۰ | به بالا | ۵۰۰۰۰۱ |
درصورتیکه حق بیمه هرسال در ابتدای قرارداد بصورت یکجا پرداخت شود شرکت بیمه میتواند ۵ درصد تخفیف در حق بیمه منظور نماید.
در صورتیکه حداکثر تعهد سالیانه موضوع مواد ۲ و یا ۳ بعنوان سقف تعهد برای خانواده در نظر گرفته شود شرکت بیمه میتواند ۱۰ درصد تخفیف در حق بیمه پوشش محدود شده منظور نماید
ماده ۶– حق بیمه اضافی
شرکتهای بیمه میتوانند افرادی را که سن آنها بیش از۶۰ سال تمام باشد با دریافت حق بیمه اضافی به شرح زیر بیمه نمایند
برای افرادی که بین ۶۰ الی ۷۰ سال سن دارند با ۵۰٪ حق بیمه اضافی
برای افرادی که بیش از ۷۰ سال سن دارند با ۱۰۰٪ حق بیمه اضافی
ماده ۷– سایر مقررات
حداقل تعداد افراد گروه بیمهای (با رعایت بند ۲-۳ آییننامه شماره ۱/۲۶) ۵۰ نفر میباشد. درصورتیکه تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از پنجاه نفر باشد، شرکت بیمه مکلف است توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نرخ و شرایط قبل از صدور بیمهنامه اخذ نماید.
ارائه پوشش هزینههای درمان سرپایی جز مواردی که در این آییننامه ذکر شده است مجاز نمیباشد.
بیمه مرکزی ایران میتواند هرساله متناسب با افزایش هزینههای درمانی در کشور و عملکرد مؤسسات بیمه در این رشته، نرخ حق بیمه را تعدیل نماید
شرکتهای بیمه موظفند آمار حق بیمه و خسارت بیمهنامههای صادره خود را به تفکیک هزینههای بیمارستانی، زایمان و پاراکلینیکی تهیه و هر شش ماه یکبار به بیمه مرکزی ایران اعلام نمایند
ماده ۸– این آییننامه از تاریخ اول آبان ۱۳۷۸ جایگزین آییننامه شماره ۱/۲۷ است.