وقتی صحبت از هزینههای بیمه و خدمات درمانی میشود، بسیاری از افراد یک عدد را میبینند اما نمیدانند دقیقا بابت چیست و چرا هر سال تغییر میکند. سرانه درمان در سال ۱۴۰۴ یکی از همان هزینههای مهم و نسبتا مبهم است که هم بر مبلغ پرداختی بیمه و هم روی دسترسی شما به خدمات درمانی سازمان تامین اجتماعی تاثیر میگذارد. در این مقاله توضیح میدهیم سرانه درمان چیست، چه تفاوتی با فرانشیز دارد، چه کسانی باید آن را پرداخت کنند و مبلغ آن در ۱۴۰۴ برای گروههای مختلف چقدر است. از شما دعوت میکنیم تا انتها همراه ما باشید.
سرانه درمان تامین اجتماعی چیست و چه تفاوتی با فرانشیز دارد؟
سرانه درمان در تامین اجتماعی مبلغی است که برای تامین هزینههای درمان بیمهشدهها دریافت میشود تا فرد بتواند از خدمات درمانیِ تحت پوشش سازمان (مانند مراجعه به مراکز درمانی و استفاده از تعهدات درمانی) بهرهمند شود. این مبلغ معمولا بهصورت ماهانه و به ازای هر نفر محاسبه میشود و بسته به نوع بیمهپردازی (مانند مشاغل آزاد، بیمه اختیاری یا کسر از مستمری بازنشستگان) شکل پرداخت متفاوتی دارد. به زبان ساده، سرانه درمان همان سهم ثابت درمان است که به صندوق بیمه پرداخت میکنید تا پوشش درمان برقرار بماند.
اما فرانشیز آن بخشی از هزینه درمان است که هنگام دریافت خدمت، خودِ بیمار باید در مرکز درمانی پرداخت کند؛ یعنی حتی اگر بیمه باشید، ممکن است برای ویزیت، دارو، آزمایش یا بستری، درصدی از هزینه را شخصا بپردازید. پس تفاوت اصلی اینجاست که سرانه درمان هزینهای است که برای برقرار بودن پوشش درمان به صندوق بیمه داده شده، ولی فرانشیز هزینهای است که در لحظه استفاده از خدمات درمانی و بهعنوان سهم پرداختی بیمار از کل هزینه درمان پرداخت میشود.
بیشتر بخوانید: همه چیز درباره بیمه تامین اجتماعی!
حق سرانه درمان را چه نهاد و شاخصهایی تعیین میکنند؟
حق سرانه درمان سالانه توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین میشود؛ شورایی که تحت نظارت وزارت بهداشت فعالیت میکند و با حضور نمایندگان نهادهایی مانند سازمان برنامهوبودجه، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سایر دستگاههای مرتبط، رقم پیشنهادی را بعد از بررسیهای کارشناسی تصویب و اعلام میکند.
مهمترین شاخصهایی که روی مبلغ سرانه درمان اثر میگذارند، عبارتند از:
- هزینههای واقعی خدمات درمانی (ویزیت، دارو، بستری، خدمات پاراکلینیکی و…)
- نرخ تورم و تغییرات قیمت در حوزه سلامت
- منابع و بودجه قابل تخصیص در صندوقهای بیمهای و بودجه عمومی
- سیاستهای کلان سلامت و تصمیمات مرتبط با سطح پوششها و تعهدات درمانی
مبلغ سرانه درمان در تامین اجتماعی برای سال ۱۴۰۴ چقدر است؟
برای جلوگیری از ابهام، مبالغ را بر اساس نوع و مسیر بیمهپردازی تفکیک کردهایم؛ زیرا نحوه اعمال سرانه درمان در گروههای مختلف یکسان نیست و ممکن است در برخی موارد بهصورت رقم مستقل در فیش پرداخت درج شود و در برخی دیگر در قالب کسر یا محاسبه ضمن حق بیمه لحاظ گردد. در سرانه درمان تامین اجتماعی ۱۴۰۴ رقم ماهانه به ازای هر نفر، مبنای اصلی محاسبه است.
سرانه درمان برای شاغلان، بیمه اختیاری و مشاغل آزاد در ۱۴۰۴
در سال ۱۴۰۴، مبنای سرانه درمان برای بیمهشدگان تامین اجتماعی در سه مسیر «کارگاهی/شاغلان»، «اختیاری» و «خویشفرما» یکسان است و بهصورت ثابت ۲,۳۵۸,۰۰۰ ریال (۲۳۵,۸۰۰ تومان) به ازای هر نفر در ماه محاسبه میشود. بنابراین اگر بیمهشده اصلی علاوه بر خود، افراد تحت تکفل هم داشته باشد، مبلغ نهایی بر اساس تعداد نفرات افزایش پیدا میکند. این عدد همان سرانه درمان بیمه مشاغل آزاد ۱۴۰۴ است و در بیمه اختیاری نیز با همین منطق اعمال میشود.
تفاوت اصلی این سه گروه در «مبلغ» نیست، بلکه در «نحوه اعمال و پرداخت» است: در حق سرانه درمان بیمهشدگان صاحبان مشاغل آزاد و بیمه اختیاری، سرانه معمولا در کنار سایر اجزای پرداختی در فیش یا پرداخت ماهانه لحاظ میشود؛ اما در بیمه اجباری کارگاهی، پرداخت از مسیر سازوکار حق بیمه و کارفرما انجام میگیرد و معمولا بیمهشده آن را بهصورت یک ردیف مستقل با عنوان سرانه جداگانه پرداخت نمیکند.
حق سرانه درمان بازنشستگان تامین اجتماعی
برای بازنشستگان، پرداخت درمان به شکل درصدی از حقوق/مستمری تعریف میشود. طبق مقررات، سهم درمان در دوران بازنشستگی ۲٪ از حقوق یا مستمری است و مبلغ مربوطه بهصورت خودکار از مستمری کسر میشود. به این ترتیب، بازنشسته لازم نیست جداگانه سرانه را واریز کند و مابهالتفاوت هزینه درمان نیز از سمت سازمان تامین اجتماعی پوشش داده میشود. در مقاله دیگری هر آنچه را که باید درباره بیمه بازنشستگان تامین اجتماعی بدانید، توضیح دادهایم.
مبلغ سرانه برای اتباع خارجی و تفاوت آن با بیمهشدگان ایرانی
برای اتباع و مهاجرین خارجی در سال ۱۴۰۴، حق سرانه درمان ۴,۳۳۰,۰۰۰ ریال (۴۳۳,۰۰۰ تومان) به ازای هر نفر در ماه تعیین شده است. این رقم از سرانه بیمهشدگان ایرانیِ تامین اجتماعی که ۲۳۵,۸۰۰ تومان به ازای هر نفر در ماه اعلام شده، بالاتر است. بنابراین در محاسبه هزینههای ماهانه بیمه برای نیروی کار اتباع یا افراد تحت تکفل، این اختلاف عددی اثر مستقیم دارد.
چه کسانی از پرداخت سرانه درمان معاف هستند؟
بهطور کلی، افراد قرارگرفته در دهکهای درآمدی پایین (دهک ۱، ۲ و ۳) و همچنین بیماران خاص از پرداخت سرانه درمان معاف هستند. منطق این معافیت، حمایت از گروههایی است که توان مالی محدودتری داشته یا بهدلیل شرایط درمانی، نیاز بیشتری به دریافت خدمات سلامت دارند.
در این موارد، دولت موظف است ۱۰۰٪ حق سرانه درمان را پرداخت کند؛ یعنی برای این گروهها سرانه از فرد دریافت نمیشود و پوشش درمانی از محل منابع حمایتی تامین میگردد. این قاعده باعث میشود دسترسی به خدمات پایه درمانی برای اقشار آسیبپذیر و بیماران پرهزینه، وابسته به پرداخت ماهانه سرانه نباشد.
نحوه حذف سرانه درمان تامین اجتماعی به چه صورت است؟
حذف سرانه درمان، در عمل یعنی غیرفعالکردن پوشش درمانی تامین اجتماعی (برای خودِ بیمهشده و افراد تحت تکفل) تا بابت درمان، سرانهای پرداخت نشود. این کار معمولا زمانی معنا دارد که شما از مسیر دیگری پوشش درمان پایه دارید (مثلا تحت پوشش درمانِ همسر/والدین یا بیمه پایه دیگر هستید) و میخواهید هزینه پرداختیتان در تامین اجتماعی کاهش پیدا کند. نکته مهم این است که در بیمه تامین اجتماعی خویشفرما، درمان ماهیت انتخابیتری دارد؛ چون طبق توضیح رسمی سازمان، اگر بیمهشده تمایل به بهرهمندی از خدمات درمانی داشته باشد باید سرانه درمان را پرداخت کند؛ پس عدم تمایل، منطقا به معنی غیرفعال شدن پوشش درمان است.
از نظر پیامد، با غیرفعال شدن درمان، استحقاق درمان تامین اجتماعی برای شما و افراد تحت تکفل فعال نخواهد بود و در مراجعه به مراکز طرف قرارداد، از پوشش درمانی تامین اجتماعی استفاده نمیکنید. بنابراین قبل از ثبت درخواست، مطمئن شوید مسیر جایگزین درمان (برای خود و افراد تحت تکفل) واقعا برقرار است.
برای اقدام، دو مسیر زیر پیش روی شماست:
- غیرحضوری: از طریق سامانه خدمات غیرحضوری تامین اجتماعی (نیاز به حساب کاربری) درخواست مربوط به درمان را ثبت میکنید. اصلِ استفاده از سامانه خدمات غیرحضوری و ایجاد حساب کاربری بهعنوان مسیر رسمی خدمات الکترونیکی توسط خود سازمان توصیه شده است.
- حضوری: مراجعه به شعبه/کارگزاری و ثبت درخواست کتبی (بهویژه اگر به هر دلیل امکان ثبت آنلاین برایتان فراهم نبود).
اگر در فرآیند ثبت یا پیگیری درخواست ابهامی داشتید یا با مشکلی مواجه شدید (برای مثال وضعیت درمان بعد از ثبت درخواست تغییر نکرد)، میتوانید با شماره تلفن ۱۴۲۰ برای راهنمایی و پیگیری تماس بگیرید.
نکته پایانی درباره سرانه درمان تامین اجتماعی که باید بدانید
در این مقاله توضیح دادیم سرانه درمان تامین اجتماعی چیست، حق سرانه برای شاغلین چقدر است و سرانه درمان بیمه اختیاری تامین اجتماعی چگونه محاسبه و اعمال میشود تا تصویر روشنی از هزینه درمان در سال ۱۴۰۴ داشته باشید. نکته آخر اینکه اگر در ابتدای سال پرداختها با نرخ سال قبل انجام شده باشد، مابهالتفاوت سرانه درمان پس از اعلام نرخ جدید، معمولا در فیشهای بعدی یا در قالب گردش حساب بدهی سالانه لحاظ میشود.
اگر میخواهید هزینهها و پوششهای درمانی را دقیقتر مقایسه کرده و بهترین بیمه را برای شرایط خودتان انتخاب کنید، همین حالا در بیمه بازار با چند کلیک طرحهای بیمه را بررسی کرده و برای خرید یا مشاوره اقدام کنید.