سندی است که بیمهگزار، بیمهشده یا ذینفع از طریق آن، وقوع حادثه و درخواست جبران خسارت را به بیمهگر اطلاع میدهد. این فرم نقطه آغاز فرایند رسیدگی به خسارت است و اطلاعات مندرج در آن، مبنای تشکیل پرونده، بررسی پوشش بیمهای و ارزیابی خسارت قرار میگیرد.
محتوای فرم با توجه به نوع بیمه متفاوت است، اما معمولاً شامل مشخصات بیمهنامه، اطلاعات بیمهگزار، زمان و محل وقوع حادثه، شرح واقعه، نوع و میزان تقریبی خسارت، مشخصات اشخاص یا اموال آسیبدیده و فهرست مدارک پیوست است. در برخی رشتههای بیمه، اطلاعات تکمیلی مانند گزارش مراجع رسمی، کروکی، تصاویر محل حادثه یا اسناد مالکیت نیز درخواست میشود.
تکمیل فرم اعلام خسارت، بهتنهایی به معنای پذیرش مسئولیت یا تعهد قطعی بیمهگر نیست. شرکت بیمه پس از دریافت فرم، اصالت اطلاعات، اعتبار بیمهنامه، وجود پوشش بیمهای، رعایت تعهدات قراردادی و میزان خسارت را بررسی میکند و سپس درباره پرداخت یا عدم پرداخت غرامت تصمیم میگیرد.