سندی است که برای ثبت نتایج بررسی خسارت، میزان آسیب، علت وقوع حادثه و برآورد مالی آن توسط ارزیاب خسارت یا کارشناسان شرکت بیمه تنظیم میشود. این فرم یکی از مهمترین اسناد پرونده خسارت است و مبنای تصمیمگیری بیمهگر درباره میزان تعهد و پرداخت غرامت بهشمار میرود.
اطلاعات مندرج در فرم ارزیابی خسارت معمولاً شامل مشخصات بیمهنامه، شرح حادثه، نتایج بازدید، علت خسارت، وضعیت موضوع بیمه، مدارک بررسیشده، برآورد خسارت، میزان فرانشیز، استهلاک قابل اعمال، ارزش مورد بیمه و مبلغ قابل پرداخت است. در صورت لزوم، تصاویر، گزارشهای فنی، نظریه کارشناسان و اسناد تکمیلی نیز به فرم پیوست میشود.
تنظیم فرم ارزیابی خسارت بهمعنای پذیرش قطعی خسارت نیست. گزارش ارزیابی یکی از مستندات تصمیمگیری شرکت بیمه است و ممکن است پس از بررسی اسناد، استعلام از مراجع ذیصلاح یا دریافت اطلاعات تکمیلی، نتیجه نهایی تغییر کند.