نیروهای مسلح به دلیل ماهیت حساس و پرفشار خدمت، به نظام بیمه‌ای نیاز دارند که فراتر از یک پوشش درمانی ساده عمل کند. به همین دلیل ساختار بیمه این مجموعه ترکیبی از خدمات درمان پایه، بیمه تکمیلی، بیمه عمر و حوادث و حمایت‌های بازنشستگی است تا هم سلامت افراد و هم امنیت مالی خانواده‌ها تامین شود. در ادامه همه جزئیات مهم این سیستم بیمه‌ای را، از شرایط و پوشش‌ها تا هزینه‌ها و قوانین افراد تحت تکفل، بررسی می‌کنیم. از شما دعوت می‌کنیم تا انتها همراه ما باشید.
بیمه نیروهای مسلح چیست و تحت نظر کدام سازمان است؟
بیمه نیروهای مسلح توسط «سازمان تامین اجتماعی نیروهای مسلح» یا ساتا اداره می‌شود. ساتا دو بخش اصلی دارد که هرکدام مسئول بخشی از خدمات بیمه‌ای هستند. «سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح» یا ساخد تعهدات درمانی پایه و تکمیلی و همچنین امور بازنشستگی را برعهده دارد. «صندوق بیمه نیروهای مسلح» نیز پوشش‌هایی مانند بیمه عمر و حوادث، حمایت از بیماران صعب‌العلاج و هزینه‌های درمانی وابستگان خارج از کشور را مدیریت می‌کند.
پوشش بیمه‌ای این سازمان صرفا مختص کارکنان رسمی نیست. کارکنان پایور، پیمانی و قراردادی، سربازان وظیفه و بازنشستگان نیروهای مسلح همراه با خانواده‌هایشان تحت پوشش قرار می‌گیرند. همسر و فرزندان در اغلب موارد به صورت کامل بیمه می‌شوند و در برخی شرایط با تایید یگان والدین، عروس، داماد یا نوه‌ها نیز امکان اضافه شدن به فهرست افراد تحت تکفل را دارند. این گستردگی پوشش باعث شده بیمه نیروهای مسلح به یکی از کامل‌ترین سیستم‌های حمایتی برای خانواده‌های نظامی تبدیل شود.
برای خرید بیمه تکمیلی، می‌توانید از کد تخفیف ۲۲ درصدی DARMANBB استفاده کنید.
انواع بیمه‌ها و پوشش‌های نیروهای مسلح
بیمه نیروهای مسلح مجموعه‌ای از پوشش‌های درمانی، حمایتی و مالی است که هر کدام نقش مشخصی در تامین سلامت و امنیت خانواده‌های نظامی دارند. در ادامه چهار بخش اصلی این سیستم بیمه‌ای را به صورت تفکیک‌شده مرور می‌کنیم.
بیمه درمان پایه نیروهای مسلح
بیمه درمان پایه زیر نظر سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح ارائه می‌شود و کارکرد آن مشابه بیمه تامین اجتماعی و خدمات درمانی است (در مقاله دیگر ما بخوانید که تفاوت بیمه تامین اجتماعی و نیروهای مسلح چیست). کارکنان شاغل، بازنشستگان، سربازان وظیفه و خانواده‌هایشان از طریق این بیمه بخشی از هزینه‌های درمانی، پاراکلینیکی و خدمات سرپایی را در مراکز طرف قرارداد دریافت می‌کنند. این بیمه مبنای اصلی پوشش درمانی نیروهای مسلح است و بخش عمده هزینه‌های پایه را کاهش می‌دهد.
بیمه درمان تکمیلی نیروهای مسلح
بیمه تکمیلی نیروهای مسلح به صورت گروهی و از طریق شرکت بیمه کوثر ارائه می‌شود. دو طرح اصلی برای این بیمه وجود دارد: طرح مخصوص شاغلان و طرح «آرامش» ویژه بازنشستگان و مستمری‌بگیران. این بیمه هزینه‌های مازاد بر تعهدات بیمه پایه را پوشش می‌دهد؛ از بستری و جراحی تا رادیولوژی، دندانپزشکی، چشم‌پزشکی و خدمات تخصصی. جزئیات سقف تعهدات هر طرح بر اساس قرارداد سازمان تعیین می‌شود.
بیمه عمر و حوادث نیروهای مسلح
این بیمه دو پوشش اصلی دارد: غرامت فوت و غرامت نقص عضو یا ازکارافتادگی. برای نیروهای شاغل، بازنشستگان و سربازان وظیفه ارائه می‌شود و سهم پرداخت حق‌بیمه میان فرد و دولت تقسیم می‌شود. سهم شاغلان ۱ درصد و سهم دولت ۲ درصد از حقوق است. برای بازنشستگان نیز سهم فرد ۰.۵ درصد و سهم دولت ۱ درصد در نظر گرفته شده است. این بیمه پشتوانه مالی مهمی برای خانواده نظامیان در شرایط حادثه و فوت محسوب می‌شود.
مستمری بازنشستگی و خدمات حمایتی
ساتا علاوه بر پوشش‌های درمان و بیمه‌های مالی، خدمات بازنشستگی و حمایت‌های مکمل را نیز ارائه می‌دهد. این خدمات به منظور حفظ امنیت مالی نیروهای مسلح پس از پایان دوران خدمت طراحی شده‌اند و ساختار آن‌ها از طریق همان سازمان خدمات درمانی و صندوق بیمه مدیریت می‌شود.
آشنایی با خدمات درمانی بیمه نیروهای مسلح
خدمات درمانی در بیمه نیروهای مسلح طیف وسیعی از نیازهای پزشکی را از درمان‌های ساده سرپایی تا جراحی‌های سنگین پوشش می‌دهد. این خدمات بر اساس نوع مرکز درمانی، نوع خدمت و نوع بیمه‌نامه (پایه یا تکمیلی) با سهم پرداخت متفاوت ارائه می‌شوند. در ادامه تصویر دقیقی از پوشش‌ها را می‌خوانید تا متوجه شوید این بیمه در عمل چه هزینه‌هایی را کاهش می‌دهد.
خدمات بستری در بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه نیروهای مسلح
جراحی‌ها، زایمان، پیوند اعضا، کاشت حلزون شنوایی و تعویض مفاصل از مهم‌ترین خدمات بستری هستند که بیمه نیروهای مسلح آن‌ها را پوشش می‌دهد. در بیمارستان‌های دولتی و مراکز درمانی نظامی، این خدمات رایگان ارائه می‌شوند. در مراکز خصوصی، فرانشیز بسته به نوع قرارداد و تعرفه مرکز بین ۱۰ تا ۳۵ درصد است. بسیاری از هزینه‌های مازاد بستری نیز از طریق بیمه تکمیلی جبران می‌شود، که جزئیات آن را در مقاله «سقف تعهدات بیمه تکمیلی کوثر نیروهای مسلح» بررسی می‌کنیم.
خدمات سرپایی و پاراکلینیکی بیمه نیروهای مسلح
ویزیت، دارو، آزمایش، تصویربرداری، خدمات توان‌بخشی و بخشی از خدمات کلینیکی در مراکز طرف قرارداد بدون پرداخت هزینه ارائه می‌شود. برخی خدمات مثل سنگ‌شکن، اکو، اسپیرومتری، کولونوسکوپی، گچ‌گیری یا برخی جراحی‌های سرپایی با فرانشیز ۱۰ درصد در مراکز دولتی و ۲۰ درصد در بخش خصوصی انجام می‌شود. هزینه ویزیت پزشک عمومی، دندانپزشک عمومی و بخشی از جراحی‌های سرپایی در مطب‌ها سهم ۳۰ درصدی برای بیمار دارد. در این بخش، بیمه تکمیلی می‌تواند بخش مهمی از هزینه‌های اضافی را پوشش دهد و این موضوع را در مقاله «بیمه تکمیلی نیروهای مسلح چیست؟» با جزئیات بیشتری شرح داده‌ایم.
تعهدات ویژه و بیماری‌های خاص در بیمه نیروهای مسلح
بیمه نیروهای مسلح برای بیماران صعب‌العلاج خدمات گسترده‌ای در نظر گرفته است. دیالیز، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، پیوند کبد و کلیه، آنژیوپلاستی، پیوند مغز استخوان و هزینه‌های لوازم مصرفی بیماران خاص مثل پمپ تالاسمی، سرنگ انسولین یا کیسه کولوستومی در این مجموعه قرار می‌گیرند. این خدمات بسته به نوع قرارداد، بخشی از هزینه یا کل آن را پوشش می‌دهند. با این حال، بخش قابل توجهی از هزینه‌های این گروه بیماران معمولا با بیمه تکمیلی مدیریت می‌شود.
موارد خارج از تعهد بیمه نیروهای مسلح
برخی خدمات در هیچ‌یک از طرح‌های بیمه نیروهای مسلح تحت پوشش قرار نمی‌گیرند. مهم‌ترین آن‌ها شامل جراحی‌های زیبایی، سقط غیرقانونی، مشکلات ناشی از مصرف مواد مخدر و الکل، آسیب‌های ناشی از جنگ، شورش یا اغتشاش، درمان نواقص مادرزادی غیر درمانی، هزینه اتاق خصوصی (به‌جز در موارد خاص)، هزینه همراه بیمار ۱۰ تا ۷۰ سال، جراحی فک و خدمات فاقد تعرفه رسمی وزارت بهداشت است. این موارد به صورت کلی خارج از تعهدات سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح و صندوق بیمه محسوب می‌شوند.
افراد تحت تکفل بیمه نیروهای مسلح چه شرایطی باید داشته باشند؟
پوشش افراد تحت تکفل در بیمه نیروهای مسلح بر اساس قوانین مشخصی تعیین می‌شود تا همسر و فرزندان کارکنان بتوانند از خدمات درمانی پایه و تکمیلی استفاده کنند. همسر در همه حالت‌ها تحت پوشش قرار می‌گیرد و فرزندان پسر تا سن ۱۹ سال و در صورت ادامه تحصیل تا پایان دوره آموزشی، حداکثر تا ۲۳ سالگی بیمه هستند. فرزندان دختر تا زمانی که ازدواج نکرده و شاغل نباشند از بیمه والدین استفاده می‌کنند. بعد از ازدواج یا اشتغال، پوشش آن‌ها قطع می‌شود و امکان استفاده از مزایای درمانی یا مستمری والدین را ندارند.
در کنار اعضای اصلی خانواده، امکان اضافه شدن افراد دیگری مانند والدین، عروس، داماد و نوه‌ها نیز البته با شرایط خاص و پرداخت حق‌بیمه بیشتر وجود دارد. این موضوع بیشتر برای کارکنان و بازنشستگان لشکری کاربرد دارد و اضافه شدن هر یک از این افراد نیازمند داشتن بیمه پایه و طی مراحل اداری است.
سربازان وظیفه که تحت پوشش بیمه نیروهای مسلح قرار می‌گیرند نیز می‌توانند همسر و فرزندان خود را بیمه کنند. در صورت تایید یگان مربوطه، امکان بیمه کردن پدر و مادر هم برای آن‌ها وجود دارد. این بخش از قوانین، با توجه به شرایط خاص خدمت وظیفه، انعطاف بیشتری برای پوشش خانواده در نظر گرفته است.
بیشتر بخوانید: شرایط افراد تحت تکفل بیمه نیروهای مسلح
مدارک موردنیاز برای دریافت یا تمدید دفترچه بیمه نیروهای مسلح
برای استفاده از خدمات درمانی بیمه نیروهای مسلح، هنوز در بسیاری از فرایندها داشتن دفترچه بیمه ضروری است. نداشتن آگاهی از مدارک لازم، معمولا به رفت و برگشت‌های اضافی و اتلاف وقت منجر می‌شود. در این بخش، مدارک هر مرحله را شفاف و تفکیک‌شده مرور می‌کنیم.
مدارک لازم برای صدور اولیه دفترچه بیمه نیروهای مسلح
برای صدور دفترچه اولیه، ارائه این مدارک الزامی است:
- اصل و کپی صفحه‌های اول و دوم شناسنامه سرپرست
- اصل و کپی صفحه اول شناسنامه همسر، فرزندان و سایر افراد تبعی
- تکمیل فرم بیمه‌نامه با ثبت شماره و تاریخ تکمیل
- اصل و کپی حکم کارگزینی شامل تاریخ استخدام، انتقال یا مأموریت
- گواهی حق کسر سرانه در صندوق کارکنان دولت
- فیش پرداختی برای چاپ دفترچه بیمه برای هر یک از اعضای خانواده
- یک قطعه عکس ۴×۳ جدید
- اصل شناسنامه فرزندان (پسران بالای ۱۸ سال و دختران بالای ۱۵ سال)
- شماره کد ملی برای تمام افراد اصلی و تبعی
- گواهی تحصیلی معتبر برای فرزندان پسر ۲۲ تا ۲۵ سال
مدارک موردنیاز برای تمدید و تعویض دفترچه بیمه نیروهای مسلح
برای تمدید یا تعویض دفترچه بیمه نیروهای مسلح، این مدارک مورد نیاز است:
- آخرین فیش حقوقی سرپرست
- آخرین جلد دفترچه بیمه
- یک قطعه عکس ۴×۳ جدید برای هر فرد بالای ۲ سال
- فیش پرداختی بابت هزینه دفترچه صادرشده برای هر بیمه‌شده
- کد پستی محل سکونت
- شماره کد ملی تمام بیمه‌شدگان
- اصل شناسنامه فرزندان پسر بالای ۱۸ سال و دختران بالای ۱۵ سال
- گواهی تحصیلی معتبر برای فرزندان پسر ۲۲ تا ۲۵ سال
تکمیل این مدارک قبل از مراجعه، روند تمدید یا تعویض دفترچه را بسیار سریع‌تر می‌کند.
مدارک لازم برای صدور دفترچه بیمه نیروهای مسلح المثنی
در صورت مفقودی یا مخدوش شدن دفترچه، برای صدور المثنی باید مدارک زیر ارائه شود:
- تکمیل فرم درخواست دفترچه بیمه المثنی
- آخرین فیش حقوقی سرپرست
- یک قطعه عکس ۴×۳ جدید برای افراد بالای ۲ سال
- فیش پرداختی بابت هزینه دفترچه صادرشده برای هر بیمه‌شده
- شماره کد ملی تمام افراد
- کد پستی
- اصل شناسنامه فرزندان، در صورت درخواست دفترچه المثنی برای پسران بالای ۱۸ سال و دختران بالای ۱۵ سال
- گواهی تحصیلی معتبر برای فرزندان پسر ۲۲ تا ۲۵ سال
هرچه اطلاعات و مدارک کامل‌تر باشد، احتمال تاخیر در صدور دفترچه المثنی کمتر خواهد بود.
سامانه‌ها و خدمات الکترونیک بیمه نیروهای مسلح
بخش مهمی از خدمات بیمه نیروهای مسلح به صورت الکترونیک ارائه می‌شود تا روند دریافت خدمات درمانی برای کارکنان و بازنشستگان ساده‌تر و سریع‌تر باشد. سامانه نسخه الکترونیک یکی از مهم‌ترین این بخش‌ها است. با حذف نیاز به دفترچه کاغذی، نسخه‌نویسی در مراکز طرف قرارداد تنها با کد ملی انجام می‌شود و اطلاعات درمانی به صورت یکپارچه ثبت و پیگیری می‌شود. جزئیات کامل نحوه مشاهده نسخه‌ها و مراحل نسخه‌نویسی در مقاله اختصاصی «سامانه نسخه الکترونیک بیمه نیروهای مسلح، مشاهده + نسخه‌نویسی» توضیح داده شده است.
علاوه بر نسخه الکترونیک، امکان استعلام آنلاین وضعیت بیمه تکمیلی، مشاهده سوابق درمان و بررسی اعتبار بیمه برای بازنشستگان و بیمه‌شدگان وجود دارد. ورود به این سامانه‌ها معمولا با کد ملی به عنوان نام کاربری و تاریخ تولد یا رمز عبور تعیین‌شده انجام می‌شود. برای جلوگیری از خطا در استفاده از این خدمات، توصیه می‌شود اطلاعات خانوار به‌روز باشد، رمز عبور در دسترس بماند و کد ملی افراد تحت تکفل با اطلاعات ثبت‌شده در سیستم تطابق کامل داشته باشد.
هزینه و حق‌بیمه بیمه نیروهای مسلح چطور محاسبه می‌شود؟
قبل از انتخاب یا استفاده از هر نوع پوشش بیمه‌ای، دانستن نحوه محاسبه هزینه‌ها مهم‌ترین بخش تصمیم‌گیری است. بیمه نیروهای مسلح شامل چند نوع حق‌بیمه مختلف است که هرکدام بر اساس سهم فرد، سهم دولت، نوع خدمت و نوع پوشش تعیین می‌شوند. روند دریافت خسارت و نحوه محاسبه تعهدات را می‌توانید به طور کامل در مقاله «نحوه دریافت هزینه از بیمه تکمیلی نیروهای مسلح» بخوانید. در این بخش ساختار محاسبه این هزینه‌ها را می‌خوانید.
سهم بیمه‌شده و دولت در بیمه درمان پایه
حق‌بیمه درمان پایه نیروهای مسلح بر اساس الگوی مشترک کارکنان دولت محاسبه می‌شود. مجموع حق‌بیمه حدود ۷ درصد از درآمد مستمر فرد است، اما سهم مستقیم بیمه‌شده کمتر از این مقدار است. شاغلان ۲ درصد، بازنشستگان ۱.۷ درصد و سربازان وظیفه یک‌پنجم حق‌بیمه تعیین‌شده را پرداخت می‌کنند. بخش بزرگ‌تر هزینه درمان پایه توسط دولت تامین می‌شود تا خدمات ضروری برای کارکنان و خانواده‌ها با کمترین فشار مالی ارائه شود.
حق‌بیمه بیمه تکمیلی نیروهای مسلح
هزینه بیمه تکمیلی برای نیروهای مسلح عدد ثابتی ندارد و بر اساس عوامل مختلف تعیین می‌شود؛ از جمله طرح انتخابی (شاغلان یا طرح آرامش)، سقف تعهدات، نوع فرانشیز و وضعیت شغلی فرد. به دلیل گروهی بودن قرارداد، نرخ دقیق حق‌بیمه معمولا درون‌سازمانی اعلام می‌شود.
حق‌بیمه و غرامت در بیمه عمر و حوادث
در بخش بیمه عمر و حوادث نیز سهم پرداخت میان فرد و دولت تقسیم می‌شود. سهم شاغلان ۱ درصد از حقوق و سهم دولت ۲ درصد است. برای بازنشستگان، سهم فرد ۰.۵ درصد و سهم دولت ۱ درصد در نظر گرفته شده است. غرامت فوت یا نقص عضو با فرمول مشخصی محاسبه می‌شود که ضریب نوع فوت (عادی، حین خدمت یا شهادت) و حق‌بیمه ماه حادثه در آن نقش اصلی دارد.
از پوشش پایه ساتا تا تکمیلی مناسب با کمک بیمه بازار
بیمه نیروهای مسلح با داشتن پوشش درمان پایه، بیمه عمر و حوادث و خدمات بازنشستگی، چارچوب قدرتمندی برای حمایت از کارکنان و خانواده‌های آن‌ها ایجاد می‌کند. با این حال، محدودیت‌هایی مثل سقف تعهدات، فرانشیز در مراکز خصوصی و نبود برخی پوشش‌های تکمیلی باعث می‌شود که برای داشتن امنیت درمانی کامل، استفاده از بیمه تکمیلی ضروری باشد.
برای انتخاب بهترین طرح، مقایسه دقیق پوشش‌ها، فرانشیزها و هزینه‌ها اهمیت زیادی دارد. بیمه بازار این امکان را فراهم می‌کند که طرح‌های بیمه تکمیلی را به صورت آنلاین کنار هم ببینید، تفاوت‌ها را بررسی کنید و مناسب‌ترین گزینه را انتخاب کنید. اگر می‌خواهید پوشش درمانی خود و خانواده‌تان کامل باشد، همین حالا می‌توانید با یک کلیک بیمه تکمیلی مناسب نیروهای مسلح را از بیمه بازار استعلام و خریداری کنید.