توضیحات بیمه درمان تکمیلی

بیمه درمان تکمیلی نوعی بیمه از زیر مجموعه های بیمه اشخاص می باشد و یک پوشش اضافه بر بیمه پایه است. این بیمه، هزینه های مختلف خدمات پزشکی و درمانی همچون بستری، جراحی سرپایی، دارو ها و هزینه بیماری که بیمه تامین اجتماعی بخشی از آن را پوشش می دهد، تقبل می کند.

در واقع بیمه درمان تکمیلی یکی از بیمه های مرتبط با سلامتی می باشد و پوشش های زیادی را شامل می شود. هزینه این نوع بیمه، بسته به شرکت های بیمه ای مختلف و پوشش هایی که در بر می گیرد، متفاوت خواهد بود. این نوع بیمه نامه برخی از هزینه های خدمات درمانی همچون هزینه های دندانپزشکی و بینایی که تحت پوشش بیمه پایه نمی باشد را نیز پوشش می دهد.

تفاوت بیمه درمان تکمیلی با بیمه درمان پایه

به طور کلی بیمه های درمانی پایه همچون بیمه تامین اجتماعی، بیمه سلامت و یا بیمه خدمات درمانی، بخشی از هزینه های درمانی را پوشش می دهند و شخص بیمار باید ما بقی هزینه ها را خودش پرداخت نماید. همان طور که می دانید، بسیاری از خدمات درمانی همچون بستری، جراحی و یا شیمی درمانی هزینه های سنگینی برای بیمار دارند. از این رو استفاده از بیمه تکمیلی می تواند کمک زیادی به افراد در تامین هزینه های درمانی نماید.

یکی از اصلی ترین تفاوت های بیمه درمان تکمیلی با بیمه درمان پایه، سقف بالای تهعدات این بیمه در پرداخت هزینه های درمانی می باشد. هر یک از شرکت های مختلف بیمه ای بنا به سقف تعهدات ارائه شده، خسارت های درمانی را پرداخت می کنند. از دیگر تفاوت های این نوع بیمه با بیمه پایه این است که بیمه تکمیلی خسارت هایی که خارج از تعهدات تامین اجتماعی می باشد را نیز پرداخت می کند. همچنین این بیمه هزینه های درمانی افراد را در صورتی که برای درمان به بیمارستان های غیر دولتی مراجعه کنند، هم پوشش می دهد. همان طور که در قسمت های قبلی به آن اشاره نمودیم، برخی پوشش های بیمه ای همچون دندان پزشکی، به ندرت تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی می باشند. این در حالی است که پوشش دندان پزشکی یکی از محبوب ترین پوشش های موجود در بیمه نامه های تکمیلی می باشد.

انواع بیمه های تکمیلی

برای خرید بیمه درمان تکمیلی، داشتن یک بیمه پایه از جمله بیمه درمان تامین اجتماعی، بیمه درمان نیرو های مسلح، بیمه خدمات درمانی و ... الزامی نیست. در ادامه قصد داریم به معرفی انواع بیمه های درمان تکمیلی بپردازیم.

 انواع بیمه های تکمیلی به صورت زیر دسته بندی می شوند:

• بیمه درمان تکمیلی سازمانی یا گروهی
• بیمه درمان تکمیلی انفرادی
• بیمه درمان تکمیلی خانواده

بیمه درمان تکمیلی گروهی

تمامی شرکت ها، کارگاه ها و دیگر محیط های کاری می توانند برای کارمندان رسمی، پیمانی، قراردادی و حتی کارکنان بازنشسته خود، بیمه تکمیلی سازمانی یا گروهی خریداری نمایند. هر مجموعه کاری با هر تعداد پرسنل می تواند، این بیمه را خریداری کرده و کارمندان خود را تحت پوشش قرار دهد. برای انجام این کار، افراد باید تحت پوشش تامین اجتماعی توسط همان سازمان قرار گرفته باشند و شماره کارگاه درج شده در دفترچه بیمه آن ها یکی باشد. اغلب بیمه های تکمیلی در بیمه درمان تکمیلی گروهی جای می گیرند.

هنگام خرید بیمه تکمیلی سازمانی، کارفرما نوع بیمه، پوشش های آن و همچنین سقف تعهدات را برای کارمندان خود انتخاب می کند. بیمه شدگان می توانند اعضای خانواده و افراد تحت تکفل خود را نیز تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی سازمانی قرار دهند.

در بیمه تکمیلی سازمانی متقاضیان می توانند تا سن 60 سالگی تحت پوشش قرار گیرند. البته افراد با سنین بالا تر نیز می توانند از این نوع بیمه بهره مند شوند، اما ممکن است در برخی موارد نیاز به پرداخت حق بیمه بیشتری برای آن ها باشد. در این سازمان ها کارکنان، بدون این که نیاز به پرداخت حق بیمه بیشتر داشته باشند، تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی گروهی قرار خواهند گرفت.

بیمه درمان تکمیلی انفرادی

افرادی که در سازمان های دولتی و یا خصوصی کار نمی کنند و متقاضی بیمه های تکمیلی می باشند، می توانند از این نوع بیمه استفاده کنند. در واقع این بیمه برای اشخاصی مناسب است که امکان تهیه بیمه درمان تکمیلی تحت نظر سازمان خاصی به صورت گروهی را ندارند. بیمه تکمیلی انفرادی طرفداران زیادی دارد و در این نوع بیمه هر فرد می تواند به صورت مستقل بیمه نامه جداگانه تهیه کند.

 برای تهیه بیمه درمان تکمیلی از نوع انفرادی، نیازی به داشتن بیمه  تامین اجتماعی و یا بیمه پایه نخواهد بود، اما مقدار فرانشیز پرداختی در آن بیشتر می باشد. تعدادی از شرکت های بیمه گر در حال حاضر، بیمه های تکمیلی انفرادی را ارائه می دهند که از جمله آن ها می توان به بیمه درمان تکمیلی سامان و یا تعاون اشاره کرد. هر کدام از این شرکت های بیمه، شرایط بیمه ای خاص خود را دارند.

 بیمه تکمیلی انفرادی شامل تمام پوشش های بیمه درمانی تکمیلی سازمانی می باشد. حق بیمه ای که افراد باید در این بیمه نامه پرداخت کنند، بستگی به میزان سقف تعهدات انتخابی و نوع پوشش ها دارد. از این رو هر چقدر سقف تعهدات بیشتری انتخاب شود، مبلغ حق بیمه انفرادی نیز بیشتر خواهد شد. افراد می توانند با توجه به پوشش ها و حق بیمه مناسب خود، طرح مخصوص خود را خریداری کنند. لازم به ذکر است، برای بازنشستگان سازمان تامین اجتماعی از طرف این سازمان، بیمه تکمیلی انفرادی تامین اجتماعی ارائه می گردد.

برای انتخاب بیمه تکمیلی انفرادی، بیمه گزار باید به تعداد مراکز تحت قرارداد با شرکت بیمه مورد نظر توجه نماید. در واقع هر چقدر تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت بیمه مورد نظر بیشتر باشد، مراجعه به مراکز درمانی، استفاده از خدمات درمانی بیمارستان ها و بستری شدن آسان تر خواهد بود.

 اگر چه افراد می توانند به بیمارستان هایی که طرف قرارداد این بیمه نیستند نیز مراجعه کنند و خدمات درمانی دریافت کنند. اما در این صورت امکان پرداخت آنلاین از طریق بیمه وجود نخواهد داشت. در واقع افراد باید هزینه های بیمارستانی را پرداخت نموده و سپس قبض های پرداختی را به همراه مدارک لازم به شرکت بیمه مورد نظر ارائه دهند تا بتوانند خسارت پرداختی را دریافت نمایند.

بیمه درمان تکمیلی خانواده

بیمه نامه تکمیلی خانواده در واقع یک بیمه تکمیلی انفرادی است که در آن فرد می تواند هم ز مان خود و اعضای خانواده اش را تحت پوشش بیمه قرار دهد. سرپرست خانوار می تواند بیمه نامه تکمیلی خانوادگی را خریداری کرده و همسر، فرزندان و حتی پدر و مادر خود را هم بیمه کند. در این نوع بیمه نیازی نیست که بیمه همه اعضای خانواده حتما از یک جا رد شود و حتی نیازی نیست که افراد، بیمه تامین اجتماعی و یا هر بیمه پایه ای داشته باشند.

در بیمه تکمیلی خانواده، تعداد افرادی که تحت پوشش قرار می گیرند، اهمیتی ندارد. در این نوع بیمه حق بیمه پرداختی کم تر از بیمه درمان تکمیلی گروهی بوده و معمولا پوشش های کم تری نسبت به نوع گروهی آن دارد. در بیمه درمانی تکمیلی خانواده، برخی از پوشش ها از جمله جراحی، بستری و زایمان نیاز به گذراندن یک دوره انتظار دارند. در واقع در پوشش های ذکر شده، افراد پس از گذشت مدتی از پرداخت حق بیمه، می توانند از این پوشش ها بهره مند شوند. این نوع بیمه از آن جایی که زیر مجموعه بیمه اشخاص می باشد، دارای محدودیت سنی می باشد. توصیه می شود قبل از خرید بیمه درمان خانواده، افراد حتما این مسئله را از شرکت بیمه گر جویا شده و بررسی نمایند. به این دلیل که در این بیمه نامه، هر یک از شرکت های بیمه گر، شرایط سنی خاصی را مد نظر قرار می دهند.

انواع پوشش های بیمه درمان تکمیلی

پوشش های بیمه درمان تکمیلی توسط شرکت های بیمه ای مختلفی ارائه می شوند که این پوشش ها بسته به شرکت بیمه گر متفاوت خواهند بود. ممکن است یک شرکت بیمه تمامی پوشش های بیمه درمان تکمیلی را ارائه دهد، اما شرکت دیگر بعضی از این پوشش ها را به عنوان پوشش اصلی در نظر بگیرد و بخش دیگر را به عنوان پوشش های اضافی در اختیار بیمه گزار قرار داده و حق بیمه بیشتری دریافت کند. با این حال پوشش های قابل ارائه از سوی شرکت های مختلف بیمه ای به صورت زیر خواهد بود:

هزینه زایمان	هزینه درمان نازایی و ناباروری، میکرو اینجکشن، IUI،GIFT،ZIFT و ...
هزینه آمبولانس	هزینه انواع خدمات پاراکلینیکی تشخیصی همچون سونوگرافی، ماموگرافی، انواع آندوسکوپی، انواع سیتی اسکن، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری
هزینه خدمات آزمایشگاهی همچون پاتولوژی، فیزیوتراپی، انواع رادیوگرافی، آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی	هزینه سایر خدمات تشخیصی همچون تست ورزش، تست تنفسی، تست آلرژی، نوار مغز، نوار مثانه، بینایی سنجی، شنوایی سنجی
هزینه عیوب انکساری چشم	هزینه‌های بستری بیمارستانی جراحی (عمومی و تخصصی)، انواع سنگ‌شکن، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب (عمومی و تخصصی) و گامانایف در بیمارستان و مراکز جراحی طرف قرارداد
هزینه مربوط به تست های غربالگری	هزینه عمل‌های جراحی فوق تخصصی و حساس همچون جراحی‌های تخصصی مربوط به سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، گامانایف، پیوند کبد، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و پیوند ریه
هزینه خرید سمعک و عینک	هزینه عمل های سرپایی مانند شکستگی، گچ گیری، بخیه، ختنه، کرایوتراپی، بیوپسی، لیزر درمانی، تخلیه کیست و اکسیزیون لیپوم
هزینه جراحی های مهم به جز جراحی ستون فقرات	هزینه ویزیت، دارو و خدمات اورژانس غیر بستری
هزینه دنداپزشکی شامل کشیدن دندان، جرم گیری، ترمیم و پر کردن دندان، روکش و درمان ریشه (به جز زیبایی دندان)	هزینه های آمبولانس شهری و بین شهری
ارائه پوشش بلایای طبیعی	تهیه اروتز

بیمه SOS

 افرادی که به دنبال بیمه های تکمیلی بوده و در این زمینه اطلاعات کسب کرده باشند، قطعا می دانند که شرکت کمک رسان ایران (SOS) یکی از مراکز ارائه دهنده این بیمه می باشد. در واقع این بیمه یک بیمه مسافرتی محسوب می شود که به افراد تحت پوشش خود، بیمه تکمیلی نیز ارائه می دهد. شرکت SOS هم به صورت مستقل بیمه درمان تکمیلی را ارائه می کند و هم با بعضی از شرکت های بیمه قرارداد داشته و این بیمه نامه را از طریق آن ها ارائه می نماید. به عنوان مثال بیمه تکمیلی ایران، بیمه تکمیلی دانا، ملت، تعاون و ... نیز با این شرکت ارائه کننده بیمه، همکاری می کنند.

بیمه درمان مسافران خارج از کشور

یکی از بیمه های درمانی موجود در سایت های بیمه ای، بیمه درمان مسافران خارج از کشور می باشد که شاید به گوش شما هم آشنا باشد. این بیمه در واقع همان بیمه مسافرتی خارج از کشور است که یکی از انواع بیمه های اشخاص می باشد و بعضی جا ها آن را در دسته بندی بیمه های درمانی قرار می دهند. این بیمه علاوه بر درمان، پوشش های دیگری نیز دارد. در این نوع بیمه نامه، افراد تحت پوشش می توانند هزینه های پزشکی خود را پس از تائید کنسولگری جمهوری اسلامی به شرکت بیمه مورد نظر تحویل دهند. هزینه های انجام شده، با بالا ترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه گر محاسبه شده و پرداخت می شوند. میزان خسارت درمانی بر اساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان مرخص شدن از بیمارستان محاسبه خواهد شد. 

هزینه بیمه درمان تکمیلی

به طور کلی قیمت مشخصی برای بیمه نامه های تکمیلی وجود ندارد و هزینه این بیمه ها به موارد مختلفی بستگی دارد. از جمله عوامل موثر در هزینه بیمه نامه های تکمیلی می توان به موارد زیر اشاره کرد:

نوع پوشش های انتخابی

نوع پوششی که بیمه گزار انتخاب می کند تاثیر مستقیمی بر روی قیمت بیمه نامه خواهد داشت. به طور مثال هزینه های دندانپزشکی، آزمایشگاه، ویزیت و دارو سبب افزایش هزینه حق بیمه خواهند شد.

سقف تعهدات انتخابی

تعیین مقدار سقف پوشش های بیمه ای در هر کدام از تعهد های انتخاب شده بر نرخ بیمه تاثیر گذار خواهد بود. به طور مثال سقف هزینه های آزمایشگاه برای هر نفر در قرارداد بیمه، می تواند 500.000 تومان یا دو میلیون تومان و یا حتی بدون سقف باشد. هر چه این سقف تعهد بالا تر باشد، حق بیمه گران تر خواهد بود.

میزان فرانشیز

فرانشیز درصدی از هزینه های درمانی است که پرداخت آن به عهده شخص بیمه شده می باشد. بدیهی است که هر چقدر میزان فرانشیز بیشتر باشد، بیمه شده سهم بیشتری از هزینه ها را پرداخت می کند و در نتیجه حق بیمه پرداختی کم تر خواهد شد.

تعداد بیمه گزاران در بیمه نامه تکمیلی گروهی

در شرایط قرارداد ثابت، هر چقدر تعداد افراد بیمه شونده بیشتر باشد، افراد حق بیمه کم تری پرداخت خواهند کرد.

شرایط سنی بیمه شونده

سن بیمه گزار در تعیین میزان حق بیمه درمان تکمیلی تعیین کننده است و عموما شرکت های بیمه گر، دسته بندی های مختلف با حق بیمه های معین برای هر یک در نظر می گیرند.

بهترین بیمه درمان تکمیلی

هر یک از شرکت های بیمه ای، پوشش ها و طرح های مختلفی از بیمه درمان تکمیلی را ارائه می کنند. همین امر سبب شده بیمه های موجود در شرکت های مختلف، هزینه های متفاوتی داشته باشند. برای این که متقاضیان بتوانند بهترین بیمه درمان تکمیلی را خریداری کنند، بهتر است بیمه های شرکت های مختلف را با هم مقایسه نمایند، تا بتوانند بهترین بیمه متناسب با شرایط خود را خریداری نمایند. شما عزیزان می توانید از طریق سایت بیمه بازار، قیمت بیمه های مختلف، نحوه پرداخت خسارت بیمه های تکمیلی و همچنین تعداد مراکز طرف قرارداد با شرکت بیمه مورد نظر را مشاهده کرده و بهترین بیمه را از طریق همین سایت خریداری نمایید.

موارد استثناء در بیمه درمان تکمیلی

برخی از موارد، تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار نمی گیرند که از جمله ان ها می توان به موارد زیر اشاره کرد:

ترک اعتیاد	هزینه مربوط به عمل‌های زیبایی
خودکشی	هزینه زایمان برای فرزند چهارم یا بیشتر
سقط جنین بدون تشخیص پزشک معالج	خسارت‌های ناشی از جنگ، شورش، آشوب ، اعتصاب و ...
هزینه‌های مربوط به اتاق خصوصی در مراکز درمانی

مدارک لازم برای دریافت هزینه ها در بیمه درمان تکمیلی

برای این که بیمه شده بتواند هزینه های پزشکی خود را از بیمه تکمیلی دریافت کند، باید حتما اصل نسخه پزشک و اصل فاکتور های پرداخت شده را به شرکت بیمه ارائه کند. لازم به ذکر است که نسخه و فاکتور پرداختی باید دارای مهر پزشک و مرکز درمانی مورد نظر باشد.

بیمه گزار با مراجعه به مراکز درمانی و آزمایشگاه های طرف قرارداد با بیمه نامه تکمیلی خود، می تواند به صورت آنلاین و پرداخت تنها مبلغ فرانشیز، از خدمات مورد نظر استفاده کند. اما در صورتی که مرکز درمانی و یا آزمایشگاه مورد نظر طرف قرارداد با شرکت بیمه شخص نباشد، فرد بیمه شونده باید مبلغ مورد نیاز را پرداخت کند و سپس با ارائه فاکتور پرداختی و مدارک مورد نیاز به شرکت بیمه، خسارت مورد نظررا دریافت نماید. پرداخت مبلغ هزینه شده توسط بیمه گزار از طرف شرکت بیمه، با کسر فرانشیز و طی مدت زمان کوتاهی انجام خواهد شد.

خرید بیمه درمان تکمیلی

برای خرید بیمه درمان تکمیلی توصیه می شود، افراد و سازمان ها بیش از هر گونه اقدامی، از شرکت های بیمه ای مختلف استعلام قیمت نمایند. پس از استعلام قیمت و مقایسه شرایط شرکت ها، می توان با اطمینان خاطر بهترین بیمه را خریداری نمود. برای مقایسه قیمت بیمه های مختلف و گرفتن استعلام، لازم است افراد به شرکت های بیمه ای مختلف مراجعه کرده و پس از دریافت راهنمایی از کارشناسان، اقدام به خرید بیمه نمایند. این کار علاوه بر هزینه ای که برای افراد دارد، مستلزم صرف وقت و حوصله زیادی نیز خواهد بود.

یکی از روش هایی که برای استعلام قیمت و مقایسه شرایط شرکت های بیمه ای با یکدیگر وجود دارد، خرید آنلاین بیمه تکمیلی می باشد. در سال های اخیر، روش های غیر حضوری از سوی سایت های اینترنتی در اختیار کاربران قرار گرفته که سبب صرفه جویی زیادی در وقت و هزینه شده است. بیمه بازار با ارائه خدمات اینترنتی و آنلاین برای خرید بیمه درمان تکمیلی، این امکان را در اختیار افراد قرار می دهد که بدون مراجعه حضوری و در کم ترین زمان، بیمه مناسب خود را خریداری نمایند.

مراحل خرید بیمه نامه تکمیلی

برای خرید این بیمه نامه لازم است متقاضیان مراحلی را پشت سر بگذارند که در ادامه به این مراحل اشاره می کنیم:

مرحله 1: استعلام قیمت بیمه

با استعلام و مقایسه قیمت شرکت های بیمه ای مختلف، بهترین بیمه را متناسب با شرایط خود انتخاب کنید.

مرحله 2: درج مشخصات فردی

مشخصات و اطلاعات شخصی خود را به درستی وارد نمایید.

مرحله 3: بارگزاری مدارک مورد نیاز

تصاویر مدارک مورد نیاز برای خریداری بیمه از جمله کارت ملی، صفحه اول دفترچه بیمه و صفحه اول شناسنامه خود را در سایت بارگزاری نمایید.

مرحله 4: پر کردن فرم سلامت و پرداخت

فرم سلامت خود را به درستی تکمیل نموده و پس از انجام ثبت نهایی، پرداخت را انجام دهید.

مرحله 5: تائید فرم سلامت و صدور بیمه نامه

پس از تائید فرم سلامت و بررسی مدارک بارگزاری شده توسط کارشناسان بیمه بازار، بیمه نامه شما در همان روز صادر خواهد شد.

مدارک لازم برای خرید بیمه درمان تکمیلی

افراد برای خرید بیمه درمان تکمیلی انفرادی و یا خانوادگی باید مدارک زیر را به شرکت بیمه ارائه دهند:

• صفحه اول شناسنامه و کارت ملی (در بیمه تکمیلی خانودگی ﺑﺮای ﺗﻤﺎم اﻋﻀﺎی ﺧﺎﻧﻮاده به صورت ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ نیاز است.)
• ﮐﭙﯽ ﺻﻔﺤﻪ اول دﻓﺘﺮﭼﻪ ﺑﯿﻤﻪ ﺑﺎ ﺣﺪاﻗﻞ اﻋﺘﺒﺎر ﯾﮏ ﻣﺎه (در بیمه تکمیلی خانودگی ﺑﺮای ﺗﻤﺎم اﻋﻀﺎی ﺧﺎﻧﻮاده به صورت ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ نیاز است.)

• فرم تکمیل ‌شده پرسش نامه سلامت
• فرم تکمیل ‌شده درخواست بیمه درمان تکمیلی