سقف تعهدات بیمه تکمیلی کوثر نیروهای مسلح

بیمه تکمیلی کوثر برای نیروهای مسلح بخش زیادی از هزینه‌های درمانی را جبران می‌کند، اما همیشه سوال اصلی این است که هر خدمت تا چه سقفی پرداخت می‌شود. از آنجایی که مبالغ دقیق تعهدات در قراردادهای سازمانی تعیین می‌شود، بهترین مبنا برای شناخت پوشش‌ها، آیین‌نامه ۹۹ بیمه مرکزی است. در این مطلب خلاصه شفاف همین تعهدات را در قالب یک جدول استاندارد می‌بینید تا متوجه شوید هر خدمت با چه نسبتی از تعهد پایه پوشش داده می‌شود. تا انتها همراه ما باشید.

بیمه تکمیلی کوثر نیروهای مسلح چیست و بر چه مبنایی تعیین می‌شود؟

بیمه تکمیلی کوثر یک بیمه درمان گروهی است که برای شاغلان و بازنشستگان نیروهای مسلح ارائه می‌شود. از آنجایی که این بیمه به صورت گروهی خریداری می‌شود، سقف تعهدات و جزئیات قرارداد میان هر ارگان و شرکت بیمه کوثر متفاوت است و ارقام دقیق آن به صورت عمومی منتشر نمی‌شود.

با این حال چارچوب اصلی پوشش‌ها بر اساس آیین‌نامه ۹۹ بیمه مرکزی مشخص شده است. به همین دلیل، همه سقف‌ها با یک مبنای ثابت به نام «تعهد پایه» سنجیده می‌شوند و سایر پوشش‌ها به صورت درصدی از همین تعهد پایه تعریف می‌شوند. این ساختار باعث می‌شود سازمان‌ها بتوانند با افزایش یا کاهش تعهد پایه، میزان پوشش‌ها را بر اساس بودجه و نیاز کارکنان خود تنظیم کنند.

بیشتر بخوانید: بیمه نیروهای مسلح؛ اطلاعات جامع شرایط و هزینه‌ها

سقف تعهدات بیمه تکمیلی کوثر نیروهای مسلح بر اساس آیین‌نامه ۹۹

سقف تعهدات بیمه تکمیلی کوثر با اینکه در هر قرارداد سازمانی مقدار متفاوتی دارد، اما نوع پوشش‌ها و نسبت هر خدمت کاملا طبق آیین‌نامه ۹۹ بیمه مرکزی مشخص شده است. در این ساختار، «تعهد پایه» مبنای اصلی پرداخت‌هاست و بقیه خدمات به صورت درصدی از همین تعهد پایه تعیین می‌شوند. این روش باعث می‌شود بدون دانستن رقم نهایی قرارداد، بتوانید مقیاس دقیق هر پوشش را به‌درستی درک کنید. پوشش‌های قابل ارائه بر اساس آیین‌نامه ۹۹ بیمه مرکزی عبارتند از:

موارد خارج از پوشش در بیمه تکمیلی کوثر نیروهای مسلح

برخی خدمات درمانی در بیمه تکمیلی کوثر تحت پوشش قرار نمی‌گیرند. این محدودیت‌ها معمولا به دلیل ماهیت غیر درمانی خدمات، شرایط پرریسک یا نبود تعرفه رسمی است. اگر می‌خواهید بدانید هر نوع بیمه درمانی چه ساختاری دارد و چرا برخی خدمات در بیمه‌های مختلف پوشش داده نمی‌شوند، در مقاله «آشنایی با انواع بیمه‌های درمانی: تامین اجتماعی، تکمیلی، عمر نیروهای مسلح» توضیح کامل آن ارائه شده است.

فهرست زیر مهم‌ترین مواردی است که در تعهدات بیمه تکمیلی نیروهای مسلح ثبت نمی‌شود:

• اقدامات زیبایی و غیر درمانی مانند عمل‌های زیبایی که صرفا ماهیت ظاهری دارند (مگر زمانی که آسیب ناشی از حادثه باشد).
• سقط‌های غیرقانونی یا مواردی که تاییدیه رسمی پزشکی برای آن وجود نداشته باشد.
• عوارض ناشی از مصرف مواد مخدر، الکل و داروهای غیرمجاز که منجر به بروز بیماری یا آسیب شده باشند.
• بیماری‌ها و اختلالات مادرزادی مگر در شرایطی که درمانی تشخیص داده شود و پزشک معتمد بیمه تایید کند.
• خسارات حاصل از بلایای طبیعی مثل زلزله، سیل یا فوران آتشفشان.
• آسیب‌های مرتبط با شرایط جنگی، شورش، اعتصاب یا اغتشاش که ماهیت پرخطر دارند.
• صدمات ناشی از رفتار مجرمانه یا اقدام به خودکشی در صورتی که مراجع رسمی آن را تایید کنند.
• درخواست اتاق خصوصی در زمان بستری مگر اینکه شرایط پزشکی ویژه و تأیید پزشک معتمد وجود داشته باشد.
• آسیب‌های ناشی از فعالیت‌های هسته‌ای یا پرتویی که ماهیت پرخطر دارند.
• هزینه خرید محصولات آرایشی و بهداشتی که هدف درمانی ندارند.
• هزینه همراه بیمار برای افراد ۱۰ تا ۷۰ سال که به صورت عمومی تحت پوشش قرار نمی‌گیرد.
• معاینات دسته‌جمعی، چکاپ‌های دوره‌ای و طب‌کار که در دسته خدمات تشخیصی غیر درمانی هستند.
• جراحی‌های فک و صورت به‌جز مواردی که ناشی از حادثه یا وجود تومور باشد.
• هزینه‌های مرتبط با افراد دارای معلولیت ذهنی یا ازکارافتادگی کامل که از شمول بیمه تکمیلی خارج است.
• خدمات و روش‌های درمانی در مرحله تحقیقاتی یا مواردی که تعرفه مصوب وزارت بهداشت برای آن‌ها وجود ندارد.
• عمل‌های اصلاح عیوب انکساری چشم زمانی که میزان اختلال بینایی کمتر از ۳ دیوپتر باشد.

سخن پایانی: چگونه سقف تعهدات مناسب خود را تشخیص دهیم؟

بیمه تکمیلی کوثر برای شاغلان و بازنشستگان نیروهای مسلح یک پشتوانه مالی مهم است و بخش قابل‌توجهی از هزینه‌های درمان، جراحی و خدمات تخصصی را جبران می‌کند. تنها نکته مهم این است که سقف تعهدات در هر سازمان متفاوت است و عدد نهایی براساس قراردادی که ارگان مربوطه با بیمه کوثر می‌بندد تعیین می‌شود.

به همین دلیل، بهترین راه برای انتخاب یک طرح مناسب این است که نیازهای درمانی خانواده، حجم هزینه‌های احتمالی و نوع پوشش‌های مورد نیاز را با هم مقایسه کنید تا تصمیم دقیق‌تری بگیرید. اگر می‌خواهید بدانید کدام طرح بیمه تکمیلی برای شما و خانواده‌تان مناسب‌تر است، در بیمه‌بازار می‌توانید طرح‌ها را مقایسه کنید و بهترین گزینه را انتخاب کنید.