مصوب ۲۳/۱۰/۱۳۷۰
شورای عالی بیمه در اجرای بند ۴ ماده ۱۷ قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمهگری آییننامه زیر را که مشتمل بر ۳۲ ماده و ۳ تبصره است در جلسه مورخ ۲۳/۱۰/۱۳۷۰ تصویب نمود که از تاریخ ۲۶ /۱۱/ ۱۳۷۰ توسط شرکتهای بیمه به مرحله اجراء درآید.
فصل اول – کلیات
ماده ۱- اساس قرارداد:
این بیمهنامه بین بیمهگر و بیمهگذار براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال ۱۳۱۶ و پیشنهاد کتبی بیمهگذار (که جزء لاینفک بیمهنامه میباشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین میباشد.
آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمهگذار که مورد قبول بیمهگر واقع نگردیده باید به بیمهگذار قبل از صدور بیمهنامه اعلام گردد و موارد اعلام شده جزء تعهدات بیمهگر محسوب نمیگردد. در صورتی که بیمه شده و بیمهگذار شخص واحد نباشد، رضایت کتبی بیمه شده و در مورد بیمهشدهای که اهلیت قانونی نداشته باشد موافقت ولی یا قیم او ضروری است، وگرنه بیمهنامه باطل است.
تعاریف: تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمهنامه صرفنظر از هر معنی و مفهوم دیگری که میتوانند داشته باشند با مفاهیم زیر مورد استفاده قرار گرفتهاند.
ماده ۲- بیمهگر:
بیمهگر شرکت بیمهای است که مشخصات آن در این بیمهنامه قید گردیده و جبران هزینههای بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی را طبق شرایط مقرر در این بیمهنامه به عهده میگیرد.
ماده ۳- بیمهگذار:
بیمهگذار شخص حقیقی یا حقوقی است که مشخصات نامبرده در این بیمهنامه ذکر گردیده و پرداخت حق بیمه را تعهد مینماید.
ماده ۴- بیمه شده:
بیمهشده شخص حقیقی است که احتمال وقوع حادثه یا بیماری منجر به بستری شدن خود یا اعضای خانواده او موجب انعقاد قرارداد بیمه میگردد.
تبصره – خانواده: منظور از خانواده عبارت ازسرپرست خانواده و افراد تحت تکفل او.
ماده ۵- حق بیمه:
حق بیمه وجهی است که بیمهگذار در مقابل تعهدات بیمهگر میپردازد.
ماده ۶- تعهد بیمهگر:
تعهد بیمهگر وجهی است که بیمهگر متعهد میگردد در صورت تحقق خطر یا خطرات مشمول بیمه طبق شرایط این بیمهنامه به ذینفع بپردازد.
ماده ۷- حادثه:
حادثه موضوع این بیمه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده باشد.
ماده ۸- بیماری:
بیماری عبارت است از هرگونه عارضه جسمیو اختلال در اعمال طبیعی اعضاء و جهاز مختلف بدن بر طبق تشخیص پزشک.
ماده ۹- دوره انتظار:
دوره انتظار مدتی است که در طول آن، بیمهگر تعهدی به جبران هزینههای مربوطه ندارد.
ماده ۱۰- سهم خسارت عهده بیمهگذار (فرانشیز):
سهم خسارت عهده بیمهگذار (فرانشیز) عبارت است از درصد معینی از هزینههای بیمارستانی و جراحی مشمول این بیمه که تامین آن به عهده بیمه شده یا بیمهگذار میباشد.
ماده ۱۱- مدت بیمهنامه:
مدت این بیمه یک سال تمام شمسی است و از ساعت ۱۲ ظهر روزی که به عنوان تاریخ شروع بیمه نامه قید گردیده است آغاز و در ساعت ۱۲ ظهر روز انقضاء بیمهنامه خاتمه مییابد. مگر آنکه بین طرفین به نحو دیگری توافق شده باشد.
فصل دوم – شرایط
ماده ۱۲- اصل حسن نیت:
بیمهگذار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهای بیمهگر کلیه اطلاعات راجع به موضوع بیمه را در اختیار بیمهگر قرار دهند.
اگر بیمهگذار و بیمه شده در پاسخ به پرسش بیمهگر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نمایند و یا عمداً بر خلاف واقع اظهار بنماید، بیمهنامه باطل و بلااثر خواهد بود ولو مطلبی که کتمان شده یا بر خلاف واقع اظهار شده، هیچگونه تاثیری در وقوع بیماری یا حادثه نداشته باشد. در این صورت نه فقط وجوه پرداختی بیمهگذار مسترد نخواهد شد بلکه بیمهگر میتواند مانده حق بیمه را نیز مطالبه نماید.
تبصره – چنانچه معلوم شود هر یک از بیمهشدگان در پاسخ به پرسش بیمهگر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده باشد، قرارداد بیمه نسبت به وی باطل است.
ماده ۱۳- هزینههای بیمارستانی و جراحی قابل پرداخت:
۱- هزینههای دوران بستری در بیمارستان.
۲- هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی درصورتیکه نهایتا منجر به بستری شدن بیمهشده در بیمارستان گردد.
ماده ۱۴- حداکثر تعهدات سالیانه بیمهگر:
حداکثر تعهد سالیانه بیمهگر برای هر یک از بیمهشدگان به شرح زیر میباشد:
۱- جراحی قلب، مغز و اعصاب، چشم و پیوند کلیه تا مبلغ دو میلیون و پانصد هزار ریال.
۲- زایمان طبیعی و سزارین تا مبلغ سیصد هزار ریال.
۳- سایر موارد تا مبلغ یک میلیون ریال.
ماده ۱۵- پرداخت حق بیمه:
بیمهگذار موظف است حق بیمه را نقدا بپردازد و قبض رسیدی که به مهر و امضا بیمهگر رسیده باشد، اخذ نماید مگر اینکه طرفین به نحو دیگری نسبت به پرداخت حق بیمه توافق نمایند.
ماده ۱۶- دوره انتظار:
دوره انتظار فقط برای زایمان منظور میگردد و مدت آن پانزده ماه است.
ماده ۱۷- میزان سهم خسارت عهده بیمهگذار (فرانشیز):
میزان سهم خسارت عهده بیمهگذار (فرانشیز) این بیمه در هر مورد معادل ۱۰٪ کلیه هزینههای تحت پوشش قابل پرداخت خواهد بود.
ماده ۱۸- استثنائات:
هزینه بیمارستانی و جراحی در موارد زیر از شمول تعهد بیمهگر خارج میباشد:
۱- اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام میگیرد، مگر این که ناشی از حادثه باشد.
۲- سقط جنین مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک.
۳- بیماریهای روانی مگر این که ناشی از حادثه باشد.
۴- ترک اعتیاد.
۵- خودکشی، قتل و جنایت.
۶- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
۷- جنگ، شورش، اغتشاش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.
۸- فعل و انفعالات هسته ای.
۹- اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک.
۱۰- بیماریهای فراگیر (اپیدمی)
۱۱- دندانپزشکی مگر جراحی فک، لثه و دندان ناشی از حادثه.
۱۲- نازایی مادرزادی.
۱۳- عقیم سازی.
۱۴- از بین بردن عیوب مادرزادی.
۱۵- زایمان برای فرزند سوم و بیشتر.
ماده ۱۹- بیمه مضاعف:
در مواردی که بیمه شده دارای پوشش بیمه درمانی دیگری نیز باشد و از مزایای آن بیمه استفاده نماید و سهم بیمهگر درمانی دیگر معادل و یا متجاوز از میزان فرانشیز موضوع ماده ۱۷ گردد در این صورت از بیمه شده فرانشیزی کسر نخواهد شد.
چنانچه میزان فرانشیز از درصد موضوع ماده ۱۷ کمتر باشد میزان فرانشیز قابل پرداخت معادل مابه التفاوت سهم بیمهگر درمانی دیگر و فرانشیز موضوع ماده ۱۷ خواهد بود.
فصل سوم – مقررات مختلف
ماده ۲۰- بیمهشده در انتخاب هر یک از بیمارستانهای کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینههای مربوطه میبایستی صورتحساب بیمارستان را بانضمام نظریه پزشک و پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمهگر تسلیم نماید.
ماده ۲۱- بیمهشده و یا بیمهگذار موظف است از زمان بستری شدن و حداکثر تا یک هفته پس از مرخص شدن از بیمارستان، مراتب را به بیمهگر اعلام نماید.
ماده ۲۲- حداکثر سن بیمهشده ۶۰ سال میباشد و از آن ببعد بیمهگر میتواند با دریافت حق بیمه اضافی پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد.
ماده ۲۳- در صورت فوت بیمهشده، افراد تحت تکفل وی تا پایان مدت قرارداد حداکثر یک سال از مزایا ی موضوع این بیمهنامه برخوردار خواهند بود.
ماده ۲۴- هرگاه ثابت شود که بیمه شده عمداً به وسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمهشدگان وابسته بخود نموده است در این حالت نام بیمهشده و یا بیمهشدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمهگر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان بابت هزینههای درمانی به بیمه شده و یا بیمهشدگان وابسته به وی پرداخت نموده است.
ماده ۲۵- در صورتی که ثابت شود بیمه شده در شروع قرارداد مبتلا به بیماریهای غیر قابل درمان بوده است، بیمهگر تعهدی به جبران هزینههای مربوط به آن بیماری نخواهد داشت.
ماده ۲۶- هزینههای بیمارستانی بیمهشدگانی که به علت فقدان امکانات لازم در داخل کشور با تایید بیمهگر به خارج اعزام میگردند، براساس ضوابط این بیمهنامه پرداخت خواهد شد.
تبصره – نرخ ارز در محاسبه و میزان خسارت معادل نرخی خواهد بود که ارز مورد مصرف خریداری شده است.
ماده ۲۷- موارد فسخ بیمهنامه:
بیمهگر و بیمهگذار میتوانند در موارد زیر اقدام به فسخ بیمهنامه نمایند:
الف- موارد فسخ از طرف بیمهگر
بیمهگر در موارد زیر میتواند بیمهنامه را فسخ نماید. در این صورت برگشت حق بیمه به صورت روز شمار محاسبه خواهد شد.
۱- عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در موعد یا مواعد معین.
۲- هرگاه بیمهگذار سهوا و یا بدون سوء نیت مطالبی را اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمهگر موضوع خطر را تغییر داده و یا از اهمیت آن بکاهد.
۳- در صورت تشدید خطر موضوع بیمهنامه.
ب- موارد فسخ از طرف بیمهگذار
بیمهگذار میتواند بیمهنامه را فسخ نماید در این صورت بیمهگر حق بیمه تا زمان فسخ را براساس تعرفه کوتاهمدت محاسبه مینماید. مگر در مواردی که فسخ توسط بیمهگذار مستند به یکی از دلایل زیر باشد که در این صورت حق بیمه تا زمان فسخ به طور روزشمار محاسبه خواهد شد.
۱- انتقال پرتفوی بیمهگر.
۲- کاهش خطر موضوع بیمه و عدم موافقت بیمهگر با تعدیل حق بیمه.
۳- در صورتی که گروه بیمهشده، به علت توقف در کار و یا مشکلات پیشبینینشده دیگر ترکیب گروهی خود را از دست بدهد.
ماده ۲۸- نحوه فسخ:
الف- درصورتیکه بیمهگر بخواهد بیمهنامه را فسخ نماید، موظف است موضوع را به وسیله نامه یا تلگرام و سایر وسایل مقتضی بطرف دیگر اطلاع دهد. در این صورت بیمهنامه یک ماه پس از اعلام مراتب به بیمهگذار، فسخ شده تلقی میگردد.
ب- بیمهگذار میتواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمهگر تقاضای فسخ بیمهنامه را بنماید. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به بیمهگر بیمهنامه فسخ شده محسوب میشود. چنانچه در درخواست بیمهگذار تاریخ مشخصی برای فسخ تعیین شده باشد، اثر فسخ از تاریخ اخیر خواهد بود.
ماده ۲۹- موارد انفساخ بیمهنامه:
هرگاه ثابت شود که بیمهگذار عمداً به وسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمهشدگان وابسته بخود نموده است، قرارداد بیمه حسب مورد از تاریخ اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست منفسخ میگردد و در این مورد حق بیمه مدت منقضیشده براساس تعرفه کوتاهمدت محاسبه میشود.
ماده ۳۰- مهلت پرداخت خسارت:
بیمهگر موظف است حداکثر ظرف یک ماه پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود مسئولیت خود را تشخیص دهد، باید خسارات را تصفیه و پرداخت نماید.
ماده ۳۱- هزینههای بیمارستانی و جراحی ناشی از خطرات ذیل فقط با موافقت کتبی بیمهگر و پرداخت حق بیمه اضافی قابل پوشش است:
الف- جنگ، شورش، اغتشاش،انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.
ب- سیل، زلزله، آتش فشان و فعل و انفعالات هستهای.
ج- ورزشهای رزمی و حرفهای، شکار، سوارکاری، قایقرانی، هدایت موتورسیکلت دندهای، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی، اکتشافی و غیرتجاری، هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی (مسابقهای)، هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات (به جز سقوط آزاد) و هدایت کایت یا سایر وسائط پرواز بدون موتور.
ماده ۳۲- کتبی بودن اظهارات:
هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمهگذار و بیمهگر در رابطه با این بیمهنامه بایستی کتبا به آخرین نشانی اعلام شده وی ارسال گردد.