مصوب ۲۰/۱۱/۱۳۸۹
شورای عالی بیمه در اجرای بند۳ ماده ۱۷ قانون تأسیس بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران و بیمهگری و با توجه به پیشرفت روشهای نوین درمانی، افزایش هزینههای پزشکی و تقاضای روزافروز جهت افزایش پوشش و تنوع خدمات بیمه مازاد درمان به ویژه در بخش هزینههای درمان سرپایی، ضمن بازنگری آییننامههای شماره ۴۳ و ۴۴ مصوب شورای عالی بیمه و اصلاحات بعدی آن به ترتیب با عنوان «شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان» و «تعرفه بیمه گروهی مازاد درمان» و به منظور دستیابی به اهداف زیر:
افزایش خدمات تحت پوشش بیمه درمان؛
تعمیم پوشش بیمه درمان به خانوادهها؛
افزایش سقف تعهدات پوشش های درمانی آییننامه متناسب با افزایش هزینه خدمات پزشکی؛
تعیین برخی ضوابط به منظور شفافسازی عبارات مندرج در آییننامههای فوق و اجتناب از تفاسیر مختلف شرکتهای بیمه؛
در جلسات مورخ ۵/۸/۱۳۸۹ و ۲۰/۱۱/۱۳۸۹، «شرایط عمومی بیمههای درمان» را در سه فصل، هجده ماده و یازده تبصره، منضم به یک پیوست، به این شرح تصویب نمود:
فصل اول- کلیات
ماده ۱– اساس قرارداد: این بیمهنامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال ۱۳۱۶ و به پیشنهاد کتبی بیمهگذار (که جزء لاینفک بیمهنامه است) تنظیم شده و مورد توافق طرفین است. بخشی از پیشنهاد کتبی بیمهگذار که مورد قبول بیمهگر نیست و هم زمان یا قبل از صدور بیمهنامه به صورت کتبی به بیمهگذار اعلام شده است، جزء تعهدات بیمهگر محسوب نمی شود.
ماده ۲– تعاریف و اصطلاحات: تعاریف و اصلاحات مذکور در این بیمهنامه صرف نظر از هر مفهوم دیگری که داشته باشد، با این مفاهیم استفاده شده اند:
۱– ۲- بیمهگر: شرکت بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران که مشخصات آن در این بیمهنامه درج شده است و جبران هزینهای بیماستانی، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینههای تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمهنامه به عهده می گیرد.
۲– ۲- بیمهگر پایه: سازمانهایی از قبیل سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و …. که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارائه خدمات درمان پایهاند.
۳– ۲- بیمهگذار: شخصی است که مشخصات وی در این بیمهنامه ذکر شده و متعهد به پرداخت حق بیمه است.
۴– ۲- گروه بیمه شدگان
۱-۴-۲- کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمهگذار که با ارائه رضایتنامه مبنی بر موافقت با پوشش بیمه ای به اتفاق کلیه اعضای خانوادهشان از طرف بیمهگذار به عنوان بیمهشده معرفی شدهاند و حداقل ۵۰ درصد آنان باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند.
تبصره- بیمهگر میتواند کارکنان بازنشسته بیمهگذار را صرفاً در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه افراد خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.
۲– ۴- ۲- ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه ها (از قبیل اصناف، اتحادیهها و انجمنها) به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمهنامه تشکیل شده باشند، پرداخت حق بیمه سالیانه توسط بیمهگذار تضمین شده باشد و بیش از ۵۰ درصد بیمهشدگان به طور همزمان بیمه شوند.
۳– ۴- ۲- منظور از اعضای خانواده؛ شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمهشدگان است.
۵– ۲- موضوع بیمه: جبران بخشی از هزینههای بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوششهای اضافی درمانی بیمهشدگان است که در تعهد بیمهگر پایه نیست و طی این بیمهگر قرار گرفته است.
۱- ۵- ۲- حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمهشده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمهشده گردد.
۲- ۵- ۲- بیماری: هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک است.
۶– ۲- حق بیمه: وجهی است که بیمهگذار باید در مقابل تعهدات بیمهگر بپردازد. انجام تعهدات بیمهگر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوی است که در شرایط خصوصی بیمهنامه توافق شده باشد.
۷– ۲- دوره انتظار: مدت زمانی است که در طول آن بیمهگر تعهدی به جبران خسارت ندارد.
۸– ۲- فرانشیز: سهم بیمهشده یا بیمهگذار از خسارت است که میزان آن در شرایط خصوصی بیمهنامه تعیین می شود.
۹– ۲- مدت: مدت بیمهنامه یک سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در شرایط بیمهنامه درج می شود.
فصل دوم: هزینههای درمانی قابل پرداخت
ماده ۳– هزینههای درمانی قابل پرداخت موضوع این آییننامه عبارت است از:
الف- تعهدات اصلی
۱– جبران هزینههای بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care.
تبصره- اعمال جراحی Day Care به جراحیهایی اطلاق می شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبتهای بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.
۲– هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال (در بیمارستانها).
۳– هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی مشروط به بستری شدن بیمهشده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی – درمانی طبق دستور پزشک معالج.
ب- هزینهٰهای مربوط به پوششٰهای اضافی ذیل که در قرارداد یا شرایط بیمهنامه درج شده باشد:
۱– افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخون.
۲– هزینههای زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف- ۱ فوق.
سقف تعهد بیمهگر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستانهای طرف قرارداد بیمهگر تجاوز کند.
۱- ۲- در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینههای مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ITSC، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن و IVFحداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.
۲- ۲- مدت انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروههای زیر ۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از ۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و برای گروههای بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.
۳– هزینههای پاراکلینیکی به این ترتیب قابل پوشش است:
۱- ۳- جبر ان هزینههای سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آر آی، اکو کاردیوگرافی استرس اکو، دانسیومتری تا حداکثر ۲۰ درصد تعهد سالیانه برای هر بیمهشده.
۲- ۳- جبران هزینههای مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه برای هر بیمهشده.
۳- ۳- جبران هزینههای خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیبشناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی یا سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمهشده.
۴- ۳- جبران هزینههای ویزیت، دارو (بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمهگر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف ۵ درصد تعهد پایه (حداقل ۵۰۰،۰۰۰ ریال و حداکثر ۲،۵۰۰،۰۰۰ ریال).
۵- ۳- جبران هزینههای دندانپزشکی حداکثر تا میزان ۱۰ درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمهشده.
تبصره ۱– چنانچه هزینههای دندان پزشکی صرفاً محدود به خدمات کشیدن، جرمگیری، بروساژ، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش شود، مشروط به انتخاب سقف تعهد سالانه بیش از ۱،۰۰۰،۰۰۰ ریال، مشمول تخفیف در حق بیمه می شود.
تبصره ۲– هزینههای دندان پزشکی بر اساس تعرفه خدمات دندان پزشکیای محاسبه و پرداخت می شود که سالیانه سندیکای بیمهگران ایران با هماهنگی شرکتهای بیمه، تنظیم و به شرکتهای بیمه ابلاغ می کند.
۶- ۳- جبران هزینههای مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف ۲ درصد تعهد پایه برای هر بیمهشده.
۷- ۳ – جبران هزینههای مربوط به خرید سمعک تا سقف ۵،۰۰۰،۰۰۰ ریال برای هر بیمهشده.
۴– جبران هزینههای مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمهگر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی به اضافه نصف آستیگمات) ۴ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا مبلغ ۱۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال (۵،۰۰۰،۰۰۰ ریال برای هر چشم) برای هر بیمهشده.
۵– جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستهبندی، گچگیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰ درصد تعهدات پایه برای هر بیمهشده.
۱- ۵- فهرست اعمال غیر مجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پیوست ذکر می شود.
۶– جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروههای بالای ۱۰۰۰ نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمهشده.
۷– ارائه پوشش بیمهای جهت خطرات طبیعی (به استثنای زلزله) مشروط به دریافت حق بیمه اضافی.
تبصره ۱– هزینههایی که در اجرای بند ب پرداخت می شود، مازاد بر سقف تعهدات سالیانه است.
تبصره ۲– ارائه پوشش هزینههای درمانی به جز مواردی که در این آیین نامه ذکر شده است، مجاز نمی باشد؛ مگر آنکه قبلاً توافق بیمه مرکزی ج.ا.ا در مورد نوع پوشش و حدود تعهدات کسب شده باشد.
فصل سوم: شرایط
ماده ۴– اصل حسن نیت: بیمهگذار و بیمهشده مکلفاند در پاسخ به پرسشهای بیمهگر با رعایت دقت و صداقت، کلیه اطلاعاتشان را در اختیار بیمهگر قرار دهند.
اگر بیمهگذار در پاسخ به پرسشهای بیمهگر عمداً از اظهار مطلبی خودداری کند و یا عمداً برخلاف واقع مطلبی را اظهار کند و مطالب اظهار نشده یا اظهارات خلاف واقع طوری باشد که موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمهگر بکاهد، بیمهنامه فسخ خواهد شد.
تبصره- چنانچه معلوم شود هر یک از بیمهشدگان در پاسخ به پرسش بیمهگر یا بیمهگذار عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است، نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمهشدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت کرده است.
ماده ۵– فرانشیز
۱- ۵- فرانشیز هزینههای بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینههای تحت پوشش در صورت عدم استفاده از دفترچه درمانی بیمهگر پایه به حداقل ۳۰ درصد کل هزینههای درمانی مربوط و در غیر این صورت معادل سهم بیمهگر پایه و حداقل ۳۰ درصد خواهد بود.
۲- ۵- بیمهگر می تواند صرفاً فرانشیز هزینههای بیمارستانی، جراحی عمومی و تخصصی و زایمان را با دریافت حق بیمه اضافی پوشش دهد. در هر صورت حداقل فرانشیز ۱۰ درصد خواهد بود که قابل بیمه شدن نیست.
ماده ۶– پرداخت حق بیمه: بیمهگذار باید حق بیمه تعیین شده در شرایط بیمهنامه را به نحوی که در قرارداد بیمه توافق شده است به بیمهگر پرداخت کند.
ماده ۷– استثنائات: هزینه این مورد از شمول تعهدات بیمهگر خارج است:
۱– ۷- اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام انجام میشود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
۲– ۷- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمهگر، رفع عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
۳– ۷- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
۴– ۷- ترک اعتیاد.
۵– ۷- خودکشی و اعمال مجرمانه.
۶– ۷- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
۷– ۷- جنگ، شورش،اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذیصلاح.
۸– ۷- فعل و انفعلات هستهای.
۹– ۷- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمهگر.
۱۰– ۷- هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمهگر
۱۱– ۷- جنون.
۱۲– ۷- جراحی لثه.
۱۳– ۷- زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر.
۱۴– ۷- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند.
۱۵– ۷- جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
۱۶– ۷- هزینههای مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.
۱۷– ۷- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمهگر جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۴ دیوپتر باشد.
۱۸– ۷- کلیه هزینههای پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.
تبصره– موارد استثنایی مندرج در بندهای ۶- ۷، ۷- ۷، ۹- ۷،۱۰- ۷، ۱۲- ۷ و ۱۵- ۷، با پرداخت حق بیمه اضافی، قابل بیمه شدن است.
ماده ۸– شرکت بیمه مکلف است در صدور بیمهنامه درمان خانواده و در مواردی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از ۵۰ نفر باشد، این ضوابط را رعایت کند:
۱- ۸- هر یک از اعضای اصلی گروه یا سرپرست خانواده باید فرم پرسشنامه سلامتی تهیه شده توسط بیمهگر را برای خود و سایر اعضای خانواده به طور کامل و خوانا تکمیل کند. در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمهگر، لازم است معاینه پزشکی با هزینه متقاضی انجام شود.
۲- ۸- بیمهگذار موظف است برای تمام اعضای گروه یا خانواده درخواست بیمه کند؛ اما بیمهگر می تواند با توجه به پرسشنامه سلامتی یا معاینات انجام شده، از بیمه کردن فرد یا افرادی از گروه یا خانواده خودداری کند.
۳- ۸- ارائه پوشش هزینههای رفع عیوب انکساری چشم مجاز نیست.
۴- ۸- سقف تعهد بیمهگر برای هر یک از اعضای گروه یا خانواده و هر یک از اعمال جراحی مورد تعهد اعم از جراحیهای عمومی، تخصصی و فوق تخصصی یکسان باشد.
۵- ۸- در سال اول قرارداد، جبران هزینههای زایمان و هزینههای درمان بیماریهایی که سابقه درمان قبلی دارد، استثنا شود.
ماده ۹– بیمهشده در انتخاب هر یک از بیمارستانهای داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورتحساب مرکز درمانی را به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمهگر تسلیم کند. در مواردی که بیمهشده با معرفینامه بیمهگر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورتحساب مرکز درمانی اساس محاسبه هزینههای مورد تعهد خواهد بود؛ در غیر این صورت هزینههای مربوط بر اساس قراردادهای منعقده بیمهگر با بیمارستان های هم تراز پرداخت خواهد شد.
تبصره ۱– در صورت استفاده بیمهشده از مراکز درمانی غیر طرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمهگران مکمل، بیمهگر موظف است باقی مانده هزینههای مورد تعهد را تا سقف تعهدات بیمهنامه پرداخت کند؛ در هر صورت بیمهشده مجاز به دریافت خسارت از بیمهگران به مبلغی بیش از هزینههای انجام شده نیست. در صورت عدم دریافت سهم بیمهگر پایه، فرانشیز مندرج در قرارداد از هزینههای مزبور کسر خواهد شد.
تبصره ۲– بیمهگذار یا بیمهشده موظفاند حداکثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستری شدن هر یک از بیمهشدگان بیمارستان و قبل از ترخیص، مراتب را به بیمهگر اعلام کنند.
ماده ۱۰– حداکثر سن بیمهشده برای گروههای کمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال است و برای سن بیش از ۶۰ سال، بیمهگر می تواند با دریافت حق بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. مشمولین سازمانها و صندوقهای بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بیمه اضافی امکانپذیر است. در صورتی که سن بیمهشده در شروع قرارداد کمتر از ۶۰ سال باشد پوشش بیمهای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.
ماده ۱۱– در صورتی که بیمهشده در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمهای سایر اعضای خانواده بیمهشده متوفی به شرط پرداخت حق بیمه ادامه خواهد داشت.
ماده ۱۲– هر گاه ثابت شود که بیمهشده عمداً به وسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمهشدگان وابسته به خود کرده است، در این حالت نام بیمهشده و بیمهشدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمهگر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان از ابتدای قرارداد بابت هزینههای درمانی به بیمهشده و یا بیمهشدگان وابسته به وی پرداخت کرده است و حق بیمههای پرداختی به بیمهگر نیز مسترد نخواهد شد.
ماده ۱۳– بیمهشدگانی که به علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمهشده و با تأیید بیمهگر به خارج اعزام می گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به دلیل فوریت های پزشکی نیاز به تشخیص معالجه پیدا می کنند در صورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورت حساب های هزینههای پزشکی و بیمارستانی آنان را تأیید کند تا سقف های مورد تعهد بیمهگر مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد. درصورت عدم احراز هر یک از موارد فوق، هزینههای انجام شده با توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمهگر محاسبه و پرداخت می شود.
تبصره – میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی در زمان ترخیص بیمارستان محاسبه خواهد شد.
ماده ۱۴– موارد فسخ بیمهنامه و نحوه تصفیه حق بیمه: بیمهگر یا بیمهگذار میٰتواند در این موارد برای فسخ بیمهنامه اقدام کند:
۱– ۱۴- موارد فسخ از طرف بیمهگر
۱- ۱- ۱۴- عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در سر رسید.
۲- ۱- ۱۴- هر گاه بیمهگذار سهواً و بدون سوء نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمهگر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.
۳- ۱- ۱۴- در صورت تشدید خطر موضوع بیمهنامه و عدم موافقت بیمهگذار با افزایش حق بیمه.
۲– ۱۴- موارد فسخ از طرف بیمهگذار
۱- ۲- ۱۴- در صورتی که خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمهگر حاضر به تخفیف در حق بیمه نشود.
۲- ۲- ۱۴ – در صورتی که فعالیت بیمهگر به هر دلیل متوقف شود.
۳- ۲- ۱۴- در صورت توافق فعالیت بیمهگذار که قرارداد بر اساس آن منعقد شده است.
۳– ۱۴- نحوه تصفیه حق بیمه در موارد فسخ
۱- ۳- ۱۴- در صورت فسخ قرارداد بیمه از طرف بیمهگر، حق بیمه تا زمان فسخ به صورت روزشمار محاسبه میشود.
۲- ۳- ۱۴- در صورت فسخ از طرف بیمهگذار، حق بیمه تا زمان فسخ براساس حق بیمه هر ماه محاسبه می شود(کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد)؛ بنابراین در صورتی که تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق بیمه پرداختی تا زمان فسخ بیمهنامه بیشتر از ۷۰ درصد باشد، بیمهگذار متعهد است مانده حق بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به ۷۰ درصد برسد به بیمهگر پرداخت کند.
ماده ۱۵- نحوه فسخ
۱- ۱۵- در صورتی که بیمهگر بخواهد بیمهنامه را فسخ کند، موظف است موضوع رابه وسیله نامه سفارشی به بیمهگذار اطلاع دهد، در این صورت بیمهنامه یک ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمهگذار، فسخ شده تلقی میشود.
۲ – ۱۵- بیمهگذار میتواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمهگر فسخ بیمهنامه را تقاضا کند. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور یا تاریخ مؤخری که در درخواست معین شده است، بیمهنامه فسخ شده تلقی میشود.
ماده ۱۶– مهلت پرداخت خسارت: بیمهگر باید حداکثر ظرف مدت پانزده روز کاری پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد، خسارات را پرداخت کند.
ماده ۱۷– کتبی بودن اظهارات: هر گونه پیشنهاد و اظهار بیمهگذار و بیمهگر در رابطه با این بیمهنامه باید به طور کتبی به آخرین نشانی اعلام شده ارسال شود.
ماده ۱۸- این آیین نامه از ابتدای سال ۱۳۹۰ لازم الاجراء خواهد بود و از تاریخ مذکور، آیین نامه های شماره ۴۳ و ۴۴ مصوب شورای عالی بیمه به ترتیب با عنوان «شرایط عمومی بیمهگروهی مازاد درمان» و «تعرفه بیمهگروهی مازاد درمان» و اصلاحات بعدی آن لغو میشود.
فهرست اعمال غیرمجاز در مطب
پیوست جزء (۱– ۵) بند ب ماده ۳ آییننامه «شرایط عمومی بیمههای درمان»
۱ | کلیه اعمالی که با بیهوشی عمومی توأم باشد. |
۲ | اعمالی که برای اجرای آن باز کردن حفره شکمی ضروری باشد (از جمله انواع فتقها) |
۳ | اعمال جراحی روی استخوانهای بزرگ و طویل بدن |
۴ | اعمال جراحی داخل قفسه صدری، کاتتریسم قلب و عروق |
۵ | اعمال روی عضلات، اوتار، اعصاب و عروق مگر در مواقع اورژانس |
۶ | اعمال جراحی داخل دستگاه تناسلی زن و مرد، گذاردن فورسپس و زایمانهای غیر طبیعی و طبیعی |
۷ | کلیه اعمال جراحی روی ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه |
۸ | اعمال جراحی وسیع استخوانهای فک و صورت و داخل حلق (از جمله شکاف کام و لب شکری، لوزتین و سینوسها) |
۹ | بیوپسی انساج داخل مری، تراشه، برونشها، رودهها، مثانه، کبد و طحال |
۱۰ | عمل کاتاراکت، گلوکوم، پارگی شبکیه، تومورهای حفره چشم و استرابیسم چشم |
۱۱ | عملیات وسیع گوش میانی و داخلی از قبیل تمپانوپلاستی و … |
۱۲ | عمل جراحی استئوسنتز در شکستگی فکین (Open reduction) |
۱۳ | بیرون آوردن کیست و تومورهای عمیق استخوانی فکین |
۱۴ | رزکسیون فک |
۱۵ | رزکسیون کندیل فک |
۱۶ | رزکسیون زبان |
۱۷ | عمل جراحی باز در آرچ زیگما |
۱۸ | جراحی بریدن و برداشتن غده بزاقی |
۱۹ | جا انداختن در رفتگی قدیمی مفصل گیجگاهی – فکی |
۲۰ | عمل جراحی روی عصب دندانی – تحتانی |
۲۱ | بیرون آوردن ریشه قدیمی و جسم خارجی از سینوس که مستلزم جراحی سینوس است. |