سازمان تأمین اجتماعی به‌منظور حمایت از بیمه‌شدگانِ تحت پوشش خود، برای جبران بخشی از هزینه‌های درمانِ‌شان، اضافه بر بیمه پایه و هم‌چنین جلوگیری از تحمیل هزینه‌های سنگین درمان با شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ، قراردادی منعقد کرده تا بازنشستگان، دغدغه هزینه‌های گزاف درمانی را نداشته باشند.
چه کسانی تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌گیرند؟
بیمه‌شدگان اصلی که همان بازنشستگان و ازکارافتادگان هستند.
افراد تحت تکفل، یعنی افرادی که دفترچه بیمه پایه دارند. (مانند بیمه تأمین اجتماعی، بیمه سلامت ایرانیان، بیمه خدمات درمانی و…) البته این افراد باید شرایطی داشته باشند که در ادامه به آن می‌پردازیم:
- فرزندان پسر اگر شاغل نیستند، تا پایان ۲۲ سالگی می‌توانند تحت پوشش قرار بگیرند. البته اگر گواهی اشتغال به تحصیل داشته باشند، تا ۲۵ سالگی و در صورت تحصیل در مقطع دکتری تا ۲۶ سالگی، می‌توانند بیمه شوند.
- فرزندان دختر درصورتی‌که ازدواج‌نکرده یا شغلی نداشته باشند.
- نوادگانی که پدرشان فوت کرده و تحت تکفل بیمه‌شده اصلی باشند.
- پدر و مادرانِ بازنشستگان و ازکارافتادگان (زن و مرد). البته این افراد باید مدارک موردنیاز که ثابت کنند، تحت تکفل هستند را ارائه دهند.
نرخ حق بیمه
حق بیمه برای هر نفر ۳۶ هزار ۲۰۰ تومان است که ماهانه از حقوق بازنشستگی افراد کم می‌شود. اگر حقوق فرد بازنشسته کمتر از یک‌میلیون تومان باشد و افراد تحت تکفلش از ۲ نفر بیشتر باشند، حق بیمه تکمیلی فقط تا ۳ نفر کسر می‌شود.
تعهدات بیمه تکمیلی
در سال جدید به دلیل رضایت مناسب بیمه‌شدگان از خدمات درمانی، قرارداد تأمین اجتماعی با بیمه آتیه‌سازان حافظ تمدید شد و البته سقف تعهدات نیز افزایش یافت. برای مثال؛ سقف تعهداتِ پاراکلینیکی۱ از ۵۰۰ به ۷۰۰ هزار تومان افزایش پیدا کرد. سقف تعهدات خدمات فوق تخصصی از ۱۲ میلیون به ۱۴ میلیون تومان و سقف خدمات طبی عمومی از ۵ به ۶میلیون تومان افزایش یافتند. سقف تعهدات پاراکلینیکی۲ هم سیر صعودی از ۳۰۰ هزار به ۵۰۰ هزار تومان داشت. سقف آزمایش‌ها و پاتولوژی هم از ۲۵۰ هزار به ۴۰۰ هزار تومان رسید.
چطور از بیمه درمان‌مان استفاده کنیم؟
بیمه‌شدگان در صورت تمایل به استفاده از بیمارستان‌ها و مراکز جراحی طرف قرارداد، می‌توانند به یکی از شعب شرکت آتیه‌سازان حافظ مراجعه، و با ارائه دستور پزشک معالج و سایر مدارک لازم، معرفی‌نامه بیمارستان یا مرکز جراحی محدود موردنظر را دریافت کنند و موردپذیرش و درمان قرار بگیرند.
برای گرفتن معرفی‌نامه چه مدارکی لازم است؟
- گواهی پزشک که در آن نوع بیماری و عمل جراحی مشخص باشد.
- کپی کارت ملی، شناسنامه و دفترچه بیمار و بیمه‌شده اصلی
- برای فرزندان دختر، ارائه اصل و کپی صفحات اول و دوم شناسنامه و فرزندان پسر بالاتر از ۲۲ سال، گواهی اشتغال به تحصیل لازم است.
- افراد بیمه‌شده برای مراجعه به بیمارستان‌ها و مراکز غیرطرف قرارداد هم آزاد هستند و بعد از پرداخت هزینه‌ها و ارائه مدارک لازم، می‌توانند هزینه درمان‌شان را دریافت کنند.
مدارک لازم برای دریافت هزینه بیمه درمان
- اصل صورت‌حساب بیمارستان و پزشکان که مهر بیمارستان یا مرکز درمان را داشته باشد.
- اصل گواهی پزشک، مبنی بر اینکه چه نوع عمل جراحی و یا خدمات درمانی انجام‌شده است.
- اصل و کپی شناسنامه و صفحه اول دفترچه بیمه سلامت بیمار
- اصل ریز خدمات پاراکلینیک و گزارش آزمایش‌های رادیولوژی، سی‌تی‌اسکن و…
11 پاسخ
کمتر از 20 سال پیش به قبل ، کارگر به مرکز درمانی مراجعه می‌کرد و رایگان بستری و درمان می‌شد و رایگان دارو می‌گرفت .
*پول کامل بهره مندی صفرتاصد درمان و دارو رایگان را پرداخت کرده ایم و ماهانه با کسر 2% ماده 89 پرداخت می کنیم .*
به استناد نص صریح قوانین مشروحه ذیل :
*- مواد قانون تامین اجتماعی :* 54 ، 58 ، 3 ، 89
*- اصل 29 قانون اساسی* «توجه فرمائید ، دیگر از مواد قانونی فراتر با اصل قانون اساسی به سازمان قانون الزام را تکلیف نموده است .»
*- قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی* مصوب مجلس شورای اسلامی 1368/08/01
*«تحویل داروهای لازم ، انجام آزمایشات تشخیص طبی»* نیز ، بعهده سازمان تأمین اجتماعی است . به استناد دو بند آخر ماده 54ت.ا.
*طبق قانون* سازمان تأمین اجتماعی ملزم است اگر بستر مناسب را ندارد ، از بسترهای خصوصی با هزینه کرد خود سازمان از محل سهم درمان استفاده کند و بازنشستگان ، کارگران وبیمه پردازان برای درمان و دارو در مراکز درمانی : دولتی ، ملکی و خصوصی هیچ وجهی را نباید بپردازند .
*پس هر بیمه به موازات بیمه پایه مثلا” بیمه تکمیلی هیچ جای قانون نیامده است و لذا غیر قانونی است ، انجام کار غیرقانونی ، به فرمایش مقام معظم رهبری حرام است ، لذا پولی که بابت فعل حرام گرفته می شود نیز حرام شرعی است*
چرا سازمان تأمین اجتماعی پول کامل صفرتاصد درمان و دارو را می گیرد تا قانون الزام درمان رایگان را اجراء کند ولی می گوید :
– آن پول را که دادید بیخیال شوید ، یک پول دیگر بدهید به من تا بدهم به دوستم تا هزینه درمان شما را تکمیل کند !
– بعد دوست بیمه تأمین اجتماعی که برای تکمیل هزینه درمان پول گرفته ناقص خدمات بدهد ، بگوید اگر می خواهید یه پول دیگر بدهید تا اکمل تان کنم !
– بعد اکمل هم جوابگو نیست ، بگوید یه پول دیگر بدهید ، تا اکمل طلائی تان کنم !
اگر بازنشسته هر چقدر که بخواهند ازش پول غیرقانونی بگیرند و بیخیال پول بدهد بعید نیست ، با بازی با کلمات :
– اکمل البرلیان
– اکمل الکل طلاجات
– اکمل التکمیل با طلاجات و فلوسجات من جیبتان فی کل دواجات و شفاجات از کل مریضی ها والخیالت خیلی راحت فی شفای عاجل من الکل مریضی ها
پول بگیرند و نتیجه صفر ، در بدر دنبال لیست مراکز درمانی باشیم . *چرا ؟ مگر بازنشسته حالا با بازنشسته 20 سال پیش چه فرقی کرده است ؟*
ممنون از همراهی شما
بیمه آتیه سازان جز مزخرف ترین بیمه هاست اولا باید کل پول دو به مراکز درمانی پرداخت کنی افراد تحت پوشش سن بالا هستند و بازنشسته اند بعد طرف با سن بالا باید برگه ها رو ببره دفتر بیمه تحویل یده تازه بعد ۳ یا ۴ ماه عدد کمی از هزینه رو پرداخت می‌کنند یعنی عملا دزد خونه راه انداختن
ممنون از همراهی شما و متاسفیم از تجربه ناخوشایندی خوشایندی که داشتید
سلام وقتتون بخیر
در صورت فوت بیمه شده اصلی
خانواده متوفی، به جز دفترچه بیمه تامین احتماعی
بیمه تکمیلی اتیه رو دارن یا خیر؟
با تشکر