مصوب ۲۸/۰۸/۱۳۷۵
شورای عالی بیمه در اجرای بند ۳ ماده ۱۷ قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمهگری آییننامه زیر را مشتمل بر ۱۷ ماده و دو تبصره در جلسه مورخ ۲۸/۸/۱۳۷۵ به جای آییننامه شماره ۲۶ مورد تصویب قرارداد.
فصل اول – کلیات
ماده ۱- اساس قرارداد
این بیمهنامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال ۱۳۱۶ و پیشنهاد کتبی بیمهگذار (که جزلاینفک بیمهنامه میباشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین میباشد آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمهگذار که مورد قبول بیمهگر واقع نگردیده و همزمان یا قبل از صدور بیمهنامه کتباً به بیمهگذار اعلام شده است جزء تعهدات بیمهگر محسوب نمیگردد.
ماده ۲- تعریف :
تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمهنامه صرفنظر از هرمعنی و مفهوم دیگری که میتواند داشته باشد با مفاهیم زیر مورد استفاده قرار گرفتهاند.
۱-۲ – بیمهگر: بیمهگر شرکت بیمه ایست که مشخصات آن در این بیمهنامه قید گردیده و جبران هزینههای بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی را طبق شرایط مقرر در این بیمهنامه بعهده میگیرد.
۲-۲ – بیمهگذار: بیمهگذار شخص حقیقی یا حقوقی است که مشخصات وی در این بیمهنامه ذکر گردیده و متعهد پرداخت حق بیمه میباشد.
۳-۲ – بیمهشدگان: گروهی از افراد میباشند که باتفاق کلیه اعضاء خانواده خود از طرف بیمهگذار بعنوان بیمه شده معرفی گردیدهاند.
۱-۳-۲- منظور از گروه افرادی هستند که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمهای موضوع این بیمهنامه متشکل شده اند و حداقل ۷۰٪ از آنان میبایست جزء بیمه شدگان قرار گیرند.
۲-۳-۲- منظور از اعضاء خانواده، همسر، فرزندان و افراد تحت تکفل بیمهشدگان میباشد.
۴-۲ – موضوع بیمه: موضوع بیمه پرداخت هزینههای بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی طبق شرایط مقرر در این بیمهنامه میباشد.
۱-۴-۲- حادثه: حادثه عبارت است از هرواقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمهشده روی داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمی به بیمهشده گردد.
۲-۴-۲- بیماری: بیماری عبارتست از هرگونه عارضه جسمیو اختلال در اعمال طبیعی اعضاء و جهاز مختلف بدن بر طبق تشخیص پزشک.
۵-۲ – حق بیمه: حق بیمه وجهی است که بایستی بیمهگذار در مقابل تعهدات بیمهگر بپردازد و انجام تعهدات بیمهگر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوی که در شرایط خصوصی بیمهنامه توافق شده میباشد.
۶-۲ – دوره انتظار: دوره انتظار مدتی است که در طول آن، بیمهگر تعهدی به جبران خسارت ندارد.
۷-۲ – فرانشیز: فرانشیز درصد معینی از هزینههای بیمارستانی است که تامین آن بعهده بیمه شده یا بیمهگذار میباشد و میزان آن در شرایط خصوصی بیمهنامه تعیین میشود.
۸-۲ – مدت: مدت این بیمهنامه یکسال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضاء آن با توافق طرفین در شرایط خصوصی بیمهنامه تعیین میشود.
فصل دوم – شرایط
ماده ۳- اصل حسن نیت :
بیمهگذار و بیمهشده ملکفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهای بیمهگر کلیه اطلاعات خود را دراختیار بیمهگر قرار دهند.
اگر بیمهگذار در پاسخ به پرسشهای بیمهگر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نماید و یا عمداً برخلاف واقع اظهار بنماید، بیمهنامه باطل و بلااثر خواهد بود ولو اینکه مطلبی که کتمان شده یا برخلاف واقع اظهار شده، هیچگونه تاثیری در وقوع بیماری یا حادثه نداشته باشد. در اینصورت نه فقط وجوه پرداختی بیمهگذار مسترد نخواهد شد، بلکه بیمهگر میتواند مانده حق بیمه را نیز مطالبه نماید.
تبصره – چنانچه معلوم شود هریک از بیمهشدگان در پاسخ به پرسش بیمهگر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمهشدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت نموده است.
ماده ۴- هزینههای قابل پرداخت:
۱- هزینههای بیمارستانی، درمانی و جراحی طی دوران بستری در بیمارستان.
۲- هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی در صورتیکه نهایتاً منجر به بستری شدن بیمه شده در بیمارستان گردد.
۳- هزینههای مربوط به پوششهای اضافی توافق شده در شرایط خصوصی بیمهنامه.
ماده ۵- پرداخت حق بیمه :
بیمهگذار موظف است حق بیمه تعیین شده در شرایط خصوصی بیمهنامه را نقداً پرداخت و قبض رسیدی که به مهر وامضاء بیمهگر رسیده باشد دریافت نماید، مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد.
ماده ۶- استثنائات:
هزینه بیمارستانی و جراحی در مواد زیر از شمول تعهد بیمهگر خارج میباشد:
۱-۶- اعمال جراحی که بمنظور زیبائی انجام میگیرد، مگر اینکه ناشی از حادثه در طی مدت بیمه باشد.
۲-۶- عیوب مادرزادی که قبل از انعقاد قرارداد بیمه مشخص بوده و بیمهگذار از آن مطلع شده باشد.
۳-۶- سقط جنین مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک.
۴-۶- ترک اعتیاد.
۵-۶- خودکشی، قتل و جنایت.
۶-۶- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد.
۷-۶- جنگ، شورش، اعتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.
۸-۶- فعل و انفعلات هستهای.
۹-۶- اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج.
۱۰-۶- بیماریهای روانی .
۱۱-۶- دندانپزشکی مگر جراحی فک.
۱۲-۶- زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر.
۱۳-۶- جوراب واریس، لنز و سمعک، شکم بند و لوازم بهداشتی و آرایشی
۱۴-۶- رفع عیوب انکساری چشم مگر در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمهگر نقص بینایی هر چشم ۵ دیوپتر یا بیشتر باشد.
فصل سوم – مقررات مختلف
ماده ۷- بیمهٔشده در انتخاب هریک از بیمارستانها آزاد است و پس از پرداخت هزینههای مربوطه میبایستی صورتحساب بیمارستان را بانضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمهگر تسلیم نماید.
ماده ۸- بیمهگذار موظف است حداکثر ظرف مدت سه روز از زمان بستری شدن و هریک از بیمهشدگان در بیمارستان، مراتب را به بیمهگر اعلام نماید.
ماده ۹- حداکثر سن بیمه شده ۶۰ سال میباشد و از آن به بعد بیمهگر میتواند با دریافت حق بیمه اضافی پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد.
ماده ۱۰- درصورتی که بیمهشده در طول مدت بیمه فوت نماید پوشش بیمهای سایر اعضای خانواده بیمه شده متوفی مشروط به پرداخت حق بیمه، ادامه خواهد داشت.
ماده ۱۱- هرگاه ثابت شود که بیمهشده عمداً بوسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمهشدگان وابسته بخود نموده است در این حالت نام بیمهشده و بیمهشدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمهگر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان بابت هزینههای درمانی به بیمه شده و یا بیمهشدگان وابسته به وی پرداخت نموده است.
ماده ۱۲- هزینههای بیمارستانی بیمهشدگانی که بعلت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تایید بیمهگر به خارج اعزام میگردند، براساس ضوابط این بیمهنامه پرداخت خواهد شد.
تبصره- نرخ ارز در محاسبه میزان خسارت معادل نرخ ارز واریز نامهای خواهد بود.
ماده ۱۳- موارد فسخ بیمهنامه :
بیمهگر و یا بیمهگذار میتوانند در موارد زیر اقدام به فسخ بیمهنامه نمایند:
۱-۱۳ – موارد فسخ از طرف بیمهگر
بیمهگر در موارد زیر میتواند بیمهنامه را فسخ نماید در اینصورت برگشت حق بیمه بصورت روز شمار محاسبه خواهد شد.
۱-۱-۱۳- عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در موعد یا مواعد معین.
۲-۱-۱۳- هرگاه بیمهگذار سهواً و یا بدون سوء نیت مطالبی را اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری کند بنحوی که در نظر بیمهگر موضوع خطر را تغییر داده و یا از اهمیت آن بکاهد.
۳-۱-۱۳- درصورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه.
۲-۱۳ – موارد فسخ از طرف بیمه گذار
بیمهگذار میتواند در هر زمان بیمهنامه را فسخ نماید، در اینصورت بیمهگر حق بیمه تا زمان فسخ را براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه مینماید. در مواردیکه فسخ بیمهنامه توسط بیمهگذار مستند به یکی از دلایل زیر باشد حق بیمه تا زمان فسخ بطور روزشمار محاسبه خواهد شد.
۱-۲-۱۳- انتقال پرتفوی بیمهگر.
۲-۲-۱۳- درصورتیکه گروه بیمه شده، بعلت توقف در کار و با مشکلات پیشبینی نشده دیگر ترکیب گروهی خود را از دست بدهد.
ماده ۱۴- نحوه فسخ :
۱-۱۴- درصورتیکه بیمهگر بخواهد بیمهنامه را فسخ نماید، موظف است موضوع را بوسیله نامه یا تلگرام و سایر وسایل مقتضی به بیمهگذار اطلاع دهد در اینصورت بیمهنامه یکماه پس از اعلام مراتب به بیمهگذار، فسخ شده تلقی میگردد.
۲-۱۴- بیمه گذار میتواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمهگر تقاضای فسخ بیمهنامه را بنماید در اینصورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به بیمهگر بیمهنامه فسخ شده محسوب میشود چنانچه در درخواست بیمهگذار تاریخ مشخصی برای فسخ تعیین شده باشد، اثر فسخ از تاریخ اخیر خواهد بود.
ماده ۱۵- مهلت پرداخت خسارت :
بیمهگر موظف است حداکثر ظرف یکماه پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند بوسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد خسارات را پرداخت نماید.
ماده ۱۶- هزینههای بیمارستانی و جراحی ناشی از خطرات ذیل فقط با موافقت کتبی بیمهگر و پرداخت حق بیمه اضافی قابل پوشش است:
۱-۱۶- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.
۲-۱۶- سیل، زلزله، آتشفشان و فعل انفعالات هستهای.
۳-۱۶- ورزشهای رزمی و حرفهای، شکار، سوارکاری، قایقرانی، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی، اکتشافی و غیرتجاری، هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی (مسابقهای)، هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات (بجز سقوط آزاد) و هدایت کایت یا سایر وسائط پرواز بدون موتور.
ماده ۱۷- کتبی بودن اظهارات :
هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمهگذار و بیمهگر در رابطه با این بیمهنامه بایستی کتباً به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد.