معرفی:
بیمه کارکنان دولت عنوانی کلی برای مجموعه پوششهای بیمهای و حمایتی کارکنان دستگاههای اجرایی و نهادهای دولتی است. این پوششها عمدتاً در قالب بیمههای اجتماعی، بیمه درمان پایه و در برخی موارد بیمههای تکمیلی گروهی ارائه میشوند. هدف از این نظام حمایتی، تأمین امنیت اقتصادی و درمانی کارکنان دولت و افراد تحت تکفل آنان در برابر مخاطراتی نظیر بیماری، ازکارافتادگی، بازنشستگی و فوت است.
کاربرد:
این پوشش برای کارکنان رسمی، پیمانی و سایر گروههای مشمول مقررات استخدامی دولت کاربرد دارد. همچنین افراد تحت تکفل کارکنان نیز معمولاً از بخشی از مزایای درمانی و حمایتی برخوردار میشوند. بیمه کارکنان دولت یکی از مهمترین سازوکارهای حمایت اجتماعی در بخش عمومی محسوب میشود.
بسته به قوانین استخدامی و صندوق یا سازمان بیمهگر مربوط، پوششها معمولاً شامل موارد زیر است:
- خدمات درمانی پایه
- بازنشستگی
- مستمری ازکارافتادگی
- مستمری بازماندگان
- حمایتهای ناشی از بیماری و حوادث مشمول مقررات
- خدمات دارویی و تشخیصی تحت پوشش بیمه پایه
- بیمه درمان تکمیلی
- جبران هزینههای بستری مازاد بر بیمه پایه
- پوشش خدمات پاراکلینیکی تکمیلی
- پوشش هزینههای دندانپزشکی در حدود قرارداد
- پوشش بیماریهای خاص در برخی قراردادها
- بیمه حوادث گروهی کارکنان
- خدمات خارج از تعهدات بیمه پایه یا تکمیلی
- هزینههای غیرضروری یا فاقد ضرورت درمانی
- خدمات زیبایی غیر درمانی
- موارد خارج از شرایط قراردادهای تکمیلی
- تقلب یا ارائه اسناد خلاف واقع
- خدمات یا هزینههای فاقد مستندات مورد قبول بیمهگر
عوامل موثر بر حق بیمه:
در پوششهای پایه، حق بیمه عمدتاً تابع قوانین و مقررات استخدامی و بیمهای است. در بیمههای تکمیلی گروهی عوامل زیر مؤثر هستند:
| عامل | |
| تعیین نرخ گروهی | تعداد کارکنان |
| برآورد هزینههای آتی | میانگین سن جمعیت بیمهشده |
| تجربه خسارت | سوابق خسارت درمانی |
| میزان مسئولیت بیمهگر | سطح تعهدات |
| گستره پوشش | تعداد افراد تحت تکفل |
| افزایش تعهدات | پوششهای اضافی |
آییننامههای مرتبط:
- آییننامه شماره ۹۹ – بیمه های درمان
- آییننامه شماره ۸۴ – شرایط عمومی بیمهنامه حوادث اشخاص
- آییننامه شماره ۷۱ – حمایت از حقوق بیمهگزاران و بیمهشدگان