هزینه بیمه تکمیلی برای عمل چشم

هزینه بیمه تکمیلی برای عمل چشم شامل جراحی‌های مختلفی می‌شود. اما بسته به نوع بیمه پایه و نوع بیمه تکمیلی، متفاوت خواهد بود. برای آشنایی با شرایط بیمه تکمیلی برای عمل چشم ادامه مقاله را مطالعه کنید.

بیمه تکمیلی و اهمیت آن برای عمل چشم

بیمه تکمیلی در یک تعریف کوتاه، جبران کننده بخش‌هایی از هزینه‌های درمان است که توسط بیمه‌های پایه مثل بیمه تامین اجتماعی پوشش داده نمی‌شود. این بیمه شامل پوشش‌هایی برای عمل‌های جراحی، داروها و خدمات پزشکی است که می‌تواند به دلیل هزینه‌های بالا، برای بیمه‌شدگان چالش‌ بزرگی باشد.

عمل چشم و موارد مرتبط با آن هم در همین دسته قرار می‌گیرند. موارد مرتبط با چشم، حساسیت بالایی دارند و حتما باید توسط متخصص مورد بررسی و معاینه قرار گیرند. 

ممکن است که برخی از معاینات ساده بار مالی چندانی برای بیمار به دنبال نداشته باشد و به بیمه تکمیلی نیازی احساس نشود، اما در موارد جدی‌تری و تخصصی‌تر، هزینه عمل چشم با بیمه تکمیلی بسیار کمتر از زمانی خواهد بود که این جراحی بدون بیمه تکمیلی انجام شود.

عمل‌های چشم معمولا تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی نیستند و در صورت نداشتن بیمه تکمیلی، معمولا به صورت آزاد محاسبه می‌شوند. به عنوان مثال هزینه عمل لیزیک با بیمه تامین اجتماعی از این دسته است و بیمار باید خود هزینه آن را پرداخت کند. 

هزینه‌های عمل چشم تحت پوشش بیمه تکمیلی

همان‌طور که پیش از این اشاره شد، هزینه بیمه تکمیلی برای عمل چشم به نوع عمل و شرایط بیمه‌نامه بستگی دارد. این هزینه‌ها در سال ۱۴۰۳، هزینه‌های عمل‌های معمول چشم، معمولاً بازه‌ای بین ۳ تا ۲۰ میلیون تومان برای هر دو چشم است؛ البته این مبلغ شامل هزینه‌های جانبی مانند بستری، آزمایش‌ها و داروها نمی‌شود.

عمل لیزیک و لازک

این دو نوع عمل که از معمول‌ترین و رایج‌ترین عمل‌ها هستند، برای رفع عیوب انکساری مانند نزدیک‌بینی، دوربینی و آستیگماتیسم صورت می‌گیرند. بیمه‌های تکمیلی معمولاً تا سقف مشخصی از هزینه‌های این عمل‌ها را پوشش می‌دهند، به طور مثال تا ۳ میلیون تومان برای هر چشم. حداکثر سقف پرداختی بیمه تکمیلی برای این عمل، ۵ میلیون تومان است. شرط دریافت این پوشش داشتن درجه نقص بینایی بیشتر از ۳ دیوپتر است.

عمل آب مروارید (کاتاراکت)

در این عمل، عدسی کدر چشم که باعث کاهش بینایی می‌شود، برداشته و جایگزین می‌شود. بیمه تکمیلی می‌تواند بخشی از هزینه‌های این عمل را پوشش دهد. هزینه این عمل در سال ۱۴۰۳، بسته به پیچیدگی و سایر شرایط عمل جراحی  چیزی بین ۶ تا ۲۰ میلیون تومان هزینه دارد که بیمه تکمیلی بخشی از آن را پرداخت می‌کند. این هزینه بیمه تکمیلی برای عمل چشم در بیمه‌های مختلف متفاوت است و ممکن است هرکدام فرانشیز متفاوتی هم داشته باشند. 

عمل انحراف چشم (استرابیسم)

در این عمل، عضلات چشم اصلاح می‌شوند تا چشم‌ها به طور هماهنگ کار کنند. بیمه تکمیلی می‌تواند هزینه‌های این عمل را تا حدی پوشش دهد. البته بیمه‌های پایه در بیمارستان‌های طرف قرارداد هزینه این عمل را تا حد زیادی پرداخت می‌کنند. برای مثال، اگر فردی به بیمارستان دولتی یا مرکز درمانی طرف قرارداد با بیمه مراجعه کند، تنها ۱۰% از کل هزینه‌ها را خود پرداخت خواهد کرد.

سایر جراحی‌های درمانی چشم

در کنار عمل‌های لیزیک (LASIK)، لازک و آب مروارید که به طور معمول در بحث‌های مربوط به بیمه تکمیلی مطرح می‌شوند، عمل‌های دیگری نیز وجود دارند که ممکن است تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار بگیرند. پوشش دقیق این عمل‌ها به شرایط هر بیمه نامه و توافق بین بیمه‌گذار و بیمه‌گر بستگی دارد.

برخی از این عمل‌ها عبارتند از:

• عمل آب سیاه (گلوکوم): این بیماری با افزایش فشار داخل چشم همراه است و در صورت عدم درمان می‌تواند به نابینایی منجر شود. بسیاری از بیمه‌های تکمیلی هزینه عمل جراحی آب سیاه را تحت پوشش خود دارند.
• عمل جدا شدن شبکیه: این بیماری هم که معمولاً در اثر ضربه یا بیماری‌های چشمی دیگر رخ می‌دهد و خطر نابینایی را نیز به دنبال دارد، توسط اکثر بیمه‌های تکمیلی پوشش داده می‌شود.
• عمل کاتاراکت ثانویه: در برخی موارد پس از انجام عمل آب مروارید این بیماری رخ می‌دهد که با کدر شدن لنز داخل چشمی همراه است. این بیماری هم معمولا تحت پوشش اکثر بیمه‌های تکمیلی است. 
• عمل پلک: برخی از عمل‌های پلک مانند برداشتن پلک افتاده یا اصلاح پلک برگشته نیز ممکن است تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار گیرند، به شرطی که پزشک معالج این عمل را ضروری تشخیص دهد.
• عمل‌های مربوط به بیماری‌های قرنیه: برخی بیماری‌های قرنیه مانند کراتوکونوس نیاز به عمل جراحی دارند. بسته به نوع بیماری و شرایط بیمه، ممکن است این عمل‌ها تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار گیرند.
• عمل‌های مربوط به بیماری‌های عصب بینایی: برخی بیماری‌های عصب بینایی مانند نوریت اپتیک ممکن است نیاز به عمل جراحی داشته باشند. پوشش این عمل‌ها به شرایط هر بیمه نامه بستگی دارد.

شرایط لازم برای دریافت هزینه عمل چشم با بیمه تکمیلی

هزینه بیمه تکمیلی برای عمل چشم بر اساس معیارهای مختلفی سنجیده و پرداخت می‌شود. این معیارها را در ادامه بیشتر بررسی می‌کنیم.

درجه نقص بینایی

درجه نقص بینایی یکی از معیارهای کلیدی برای استفاده از پوشش بیمه تکمیلی در ایران است. این معیار به ویژه برای تعیین شرایط پوشش هزینه‌های مربوط به عمل‌های چشمی مانند جراحی لیزیک، آب مروارید و دیگر جراحی‌های مرتبط با شبکیه چشم اهمیت دارد.

برای استفاده از پوشش بیمه تکمیلی، درجه نزدیک‌بینی، دوربینی و آستیگمات هر چشم باید مجموعاً به ۳ دیوپتر یا بیشتر برسد. این معیار به این صورت محاسبه می‌شود که نزدیک‌بینی یا دوربینی به علاوه نصف آستیگمات آن چشم باید برابر یا بیشتر از ۳ دیوپتر باشد.

سابقه بیمه 

برای دریافت هزینه عمل چشم از بیمه تکمیلی، بیمه‌شدگان باید دارای سابقه بیمه و پرداخت منظم حق بیمه باشند. این به این معناست که فرد باید قبل از اقدام به عمل، بیمه خود را فعال کرده و حق بیمه را به موقع پرداخت کند. عدم پرداخت حق بیمه می‌تواند منجر به معلق شدن یا لغو اعتبار بیمه‌نامه شود و در نتیجه فرد نمی‌تواند از مزایای پوشش‌های درمانی بهره‌مند شود. همچنین، برخی شرکت‌های بیمه ممکن است برای پوشش هزینه‌ها نیاز به معرفی‌نامه پزشک داشته باشند که تأیید می‌کند عمل جراحی ضرورت دارد.

این شرایط به شرکت‌های بیمه کمک می‌کند تا اطمینان حاصل کنند که هزینه‌ها تنها برای عمل‌های ضروری و مورد تایید پزشک پرداخت می‌شود. بنابراین، افرادی که قصد دارند از خدمات بیمه تکمیلی برای عمل چشم استفاده کنند، باید به دقت شرایط و الزامات شرکت‌های مختلف بیمه را بررسی کرده و از رعایت آن‌ها اطمینان حاصل کنند تا بتوانند به راحتی از مزایای درمانی بهره‌مند شوند.

دوره انتظار بیمه تکمیلی

تقریبا تمام بیمه‌های تکمیلی دارای دوره انتظار ۳ تا ۶ ماهه برای عمل‌های چشمی هستند که در این مدت، هزینه بیمه تکمیلی برای عمل چشم مطرح نخواهد بود و بیمه‌گذار باید هزینه‌ها را شخصا به طور کامل پرداخت کند. 

این دوره انتظار معمولاً برای جلوگیری از سوءاستفاده و اطمینان از پرداخت حق بیمه، توسط شرکت‌های بیمه در نظر گرفته می‌شود و پس از اتمام آن، فرد بیمه‌شده می‌تواند در صورت نیاز به عمل چشم، هزینه‌ها را از بیمه درخواست کند. بنابراین، دوره انتظار یکی از شرایط مهم برای استفاده از پوشش بیمه تکمیلی در عمل‌های چشمی است که باید قبل از خرید بیمه به آن توجه شود و افراد باید آن را به عنوان یک زمان آماده‌سازی برای استفاده از مزایای بیمه در نظر بگیرند.

مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌های تکمیلی

برای دریافت هزینه عمل چشم با بیمه تکمیلی، مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت بیمه از اهمیت بالایی برخوردار است. این مراکز به بیمه‌شدگان این امکان را می‌دهند که هزینه‌های خود را به طور مستقیم از بیمه دریافت کنند و در نتیجه، بار مالی کمتری بر دوش بیمار خواهد بود. 

اگر عمل چشم در یک مراکز غیر طرف قرارداد انجام شود، پرداخت هزینه عمل باید ابتدا توسط خود بیمه‌گذار انجام داده و سپس از شرکت بیمه درخواست بازپرداخت کند که این فرآیند ممکن است زمان‌بر و پیچیده باشد. بنابراین، انتخاب یک مرکز درمانی معتبر و طرف قرارداد با بیمه، یکی از شرایط لازم برای بهره‌مندی از پوشش‌های بیمه‌ای در عمل‌های چشمی است.

فرانشیز عمل چشم

فرانشیز یکی از شرایط مهم برای دریافت هزینه عمل چشم با بیمه تکمیلی است که به معنای سهم بیمار از هزینه‌های درمانی در نظر گرفته می‌شود. 

مبلغی که به عنوان فرانشیز از هزینه‌های مربوط به عمل چشم کسر می‌شود، بسته به نوع بیمه ممکن است بین ۱۰ تا ۴۰ درصد متغیر باشد. به عنوان مثال، اگر هزینه عمل لیزیک ۱۰ میلیون تومان باشد و فرانشیز آن ۲۰ درصد باشد، بیمه‌گذار می‌بایست مبلغ ۲ میلیون تومان را خود پرداخت کند و بیمه باقی‌ مانده مبلغ را پوشش می‌دهد. بیمه‌های تکمیلی مختلف بر اساس شرایط و معیارهای مختلف، می‌توانند درصد فرانشیزهای متغیری داشته باشند. 

بیمه تکمیلی، راه حلی برای پوشش دادن هزینه‌های عمل چشم

هزینه بیمه تکمیلی برای عمل چشم به عوامل متعددی بستگی دارد که شامل نوع عمل، شرایط بیمه و میزان پوشش بیمه است. در سال ۱۴۰۳، هزینه عمل لیزیک چشم معمولاً بین ۲ تا ۲۰ میلیون تومان متغیر است که بیمه‌های تکمیلی جبران بخشی از این هزینه را به عهده دارند.

برای برخورداری از این پوشش، شرایط خاصی وجود دارد؛ به عنوان مثال، درجه نقص بینایی باید حداقل ۳ دیوپتر باشد و بیمه‌شدگان باید حق بیمه را به طور منظم پرداخت کرده باشند.

بیمه‌های تکمیلی معمولاً هزینه‌های عمل‌های درمانی چشم مانند لیزیک و لازک را تحت پوشش قرار می‌دهند، اما برای جبران هزینه‌ها، باید از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده شود. همچنین، بیمه‌ها ممکن است دارای دوره انتظار و فرانشیز باشند که باید به آن‌ها توجه کرد.