سازمان تأمین اجتماعی بهمنظور حمایت از بیمهشدگانِ تحت پوشش خود، برای جبران بخشی از هزینههای درمانِشان، اضافه بر بیمه پایه و همچنین جلوگیری از تحمیل هزینههای سنگین درمان با شرکت بیمه آتیهسازان حافظ، قراردادی منعقد کرده تا بازنشستگان، دغدغه هزینههای گزاف درمانی را نداشته باشند.
چه کسانی تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار میگیرند؟
بیمهشدگان اصلی که همان بازنشستگان و ازکارافتادگان هستند.
افراد تحت تکفل، یعنی افرادی که دفترچه بیمه پایه دارند. (مانند بیمه تأمین اجتماعی، بیمه سلامت ایرانیان، بیمه خدمات درمانی و…) البته این افراد باید شرایطی داشته باشند که در ادامه به آن میپردازیم:
- فرزندان پسر اگر شاغل نیستند، تا پایان ۲۲ سالگی میتوانند تحت پوشش قرار بگیرند. البته اگر گواهی اشتغال به تحصیل داشته باشند، تا ۲۵ سالگی و در صورت تحصیل در مقطع دکتری تا ۲۶ سالگی، میتوانند بیمه شوند.
- فرزندان دختر درصورتیکه ازدواجنکرده یا شغلی نداشته باشند.
- نوادگانی که پدرشان فوت کرده و تحت تکفل بیمهشده اصلی باشند.
- پدر و مادرانِ بازنشستگان و ازکارافتادگان (زن و مرد). البته این افراد باید مدارک موردنیاز که ثابت کنند، تحت تکفل هستند را ارائه دهند.
نرخ حق بیمه
در سال ۱۴۰۴، مبلغ بیمه تکمیلی برای هر نفر به صورت ماهانه قیمت ۴۳۰ هزار تومان تعیین شده است. پرداخت ۵۰ درصد از این مبلغ به عهده سازمان تامین اجتماعی و ۵۰ درصد به عهده بازنشسته خواهد بود. یعنی ماهانه مبلغ ۲۱۵ هزار تومان بابت خدمات بیمه درمان تکمیلی از حقوق بازنشسته ها کسر می گردد. اگر حقوق فرد بازنشسته کمتر از یکمیلیون تومان باشد و افراد تحت تکفلش از ۲ نفر بیشتر باشند، حق بیمه تکمیلی فقط تا ۳ نفر کسر میشود.
تعهدات بیمه تکمیلی
در سال جدید به دلیل رضایت مناسب بیمهشدگان از خدمات درمانی، قرارداد تأمین اجتماعی با بیمه آتیهسازان حافظ تمدید شد و البته سقف تعهدات نیز افزایش یافت. برای مثال:
- سقف تعهداتِ پاراکلینیکی ۶ میلیون تومان.
- سقف تعهدات بستری فوق تخصصی ۸۵ میلیون تومان
- سقف بستری طبی عمومی ۴۰ میلیون تومان.
- سقف تعهدات اعمال مجاز سرپایی ۴ میلیون تومان.
- سقف آزمایشها و پاتولوژی ۲ میلیون و ۲۵۰ هزار تومان.
بیشتر بخوانید: بیمه تامین اجتماعی بازنشستگان
چطور از بیمه درمانمان استفاده کنیم؟
بیمهشدگان در صورت تمایل به استفاده از بیمارستانها و مراکز جراحی طرف قرارداد، میتوانند به یکی از شعب شرکت آتیهسازان حافظ مراجعه، و با ارائه دستور پزشک معالج و سایر مدارک لازم، معرفینامه بیمارستان یا مرکز جراحی محدود موردنظر را دریافت کنند و موردپذیرش و درمان قرار بگیرند.
برای گرفتن معرفینامه چه مدارکی لازم است؟
- گواهی پزشک که در آن نوع بیماری و عمل جراحی مشخص باشد.
- کپی کارت ملی، شناسنامه و دفترچه بیمار و بیمهشده اصلی
- برای فرزندان دختر، ارائه اصل و کپی صفحات اول و دوم شناسنامه و فرزندان پسر بالاتر از ۲۲ سال، گواهی اشتغال به تحصیل لازم است.
- افراد بیمهشده برای مراجعه به بیمارستانها و مراکز غیرطرف قرارداد هم آزاد هستند و بعد از پرداخت هزینهها و ارائه مدارک لازم، میتوانند هزینه درمانشان را دریافت کنند.
مدارک لازم برای دریافت هزینه بیمه درمان
- اصل صورتحساب بیمارستان و پزشکان که مهر بیمارستان یا مرکز درمان را داشته باشد.
- اصل گواهی پزشک، مبنی بر اینکه چه نوع عمل جراحی و یا خدمات درمانی انجامشده است.
- اصل و کپی شناسنامه و صفحه اول دفترچه بیمه سلامت بیمار
- اصل ریز خدمات پاراکلینیک و گزارش آزمایشهای رادیولوژی، سیتیاسکن و…