شاید فکر کنید که بیمه تامین اجتماعی فقط برای حقوق بازنشستگی است، در حالیکه این سازمان در تمام مسیر شغلی و حتی بعد از فوت فرد، خدمات متنوعی در اختیار بیمهگذار و خانوادهاش قرار میدهد؛ از هزینه درمان و دستمزد ایام بیماری تا بیکاری، ازکارافتادگی، بازنشستگی و مستمری بازماندگان. در این مقاله، مرور میکنیم که خدمات و پوششهای بیمه تامین اجتماعی دقیقاً شامل چه چیزهایی میشود و هر کدام در چه شرایطی به کار میآیند.
بیمه تامین اجتماعی چیست و با چه هدفی ایجاد شده است؟
سازمان تامین اجتماعی زیرمجموعه وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی است. فلسفه وجودی این سازمان را میتوان در چند محور خلاصه کرد:
- تامین حقوق و مستمری دوران بازنشستگی برای شاغلان؛
- حمایت مالی از افراد ازکارافتاده یا ناتوان از کار؛
- پشتیبانی از خانواده بیمهشدگان فوتشده؛
- کمک به جبران هزینههای درمان و حوادث در طول زندگی.
به زبان ساده، تامین اجتماعی قرار است بخشی از ریسکهای بزرگ زندگی را از دوش فرد و خانوادهاش بردارد؛ یعنی بیماری، بیکاری، ازکارافتادگی، سالمندی و فوت.
انواع بیمه نامههای تامین اجتماعی
قبل از اینکه سراغ جزئیات خدمات برویم، لازم است بدانیم تامین اجتماعی از طریق چه نوع بیمهنامههایی افراد را پوشش میدهد. مهمترین انواع بیمه در این سازمان عبارتاند از:
- بیمه اجباری: برای تمام افرادی که در کارگاهها، شرکتها، کارخانهها و واحدهای مشمول قانون کار فعالیت میکنند. کارفرما موظف است این افراد را بیمه کند و بخش عمده حق بیمه را بپردازد.
- بیمه خویشفرما (اختیاری و مشاغل آزاد): برای افرادی که کارفرما ندارند، ولی میخواهند خودشان را تحت پوشش تامین اجتماعی قرار دهند؛ مثل فریلنسرها، صاحبان مغازه، رانندگان، هنرمندان، زنان خانهدار و…
- بیمه کارفرمایان: کارفرما نیز میتواند خود را تحت پوشش بازنشستگی و ازکارافتادگی قرار دهد.
- بیمه بیکاری: برای کارگر و کارمندی که تحت پوشش بیمه اجباری بوده و شغلش را بهصورت غیرارادی از دست داده است.
جزئیات حق بیمه، سن، سابقه لازم و… در هر یک از این انواع تفاوت دارد، اما خود خدمات اصلی تامین اجتماعی تقریبا ثابت هستند.
پوشش بیمه تامین اجتماعی شامل چیست؟
برخی پوششهای بیمه تامین اجتماعی از همان لحظه که بیمه میشوید از شما حمایت میکنند و برخی دیگر پس از پایان فعالیتهای کاری به کمکتان میآیند. مهمترین پوششهای عبارتاند از:
۱. خدمات درمانی پایه
یکی از مهمترین و ملموسترین خدمات تامین اجتماعی، پوشش بخشی از هزینههای درمانی است. بیمهشده و افراد تحت تکفل او (همسر، فرزندان و گاهی والدین واجد شرایط) میتوانند از دو مسیر درمانی استفاده کنند:
- درمان مستقیم: مراجعه به بیمارستانها و درمانگاههای ملکی تامین اجتماعی؛
- درمان غیرمستقیم: مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد یا آزاد و سپس دریافت سهم بیمه بر اساس تعرفهها.
درمانهای کلی زیر، در چارچوب تعرفه و ضوابط، زیر پوشش قرار میگیرند:
- ویزیت و دارو
- انواع آزمایشها و خدمات پاراکلینیکی (مثل سونوگرافی، ماموگرافی، سیتیاسکن، MRI، نوار قلب و…)
- بسیاری از عملهای جراحی عمومی و تخصصی
- خدمات آمبولانس در شرایط خاص
- بخشی از هزینههای مرتبط با زایمان و بارداری
- درمانهای پرهزینه مثل شیمیدرمانی و رادیوتراپی در چارچوب تعرفهها
بخشی از هزینه درمان بر عهده بیمهشده است و بخش دیگر را تامین اجتماعی میپردازد. میزان دقیق سهم بیمه و فرانشیز، بسته به نوع خدمت، نوع مرکز درمانی و بخشنامههای سالانه، ممکن است متفاوت باشد؛ اما بهطور متوسط شامل این ارقام است:
- برای بیماران سرپایی، ۱۰ درصد هزینهها
- برای بیماران بستری، ۳۰ درصد هزینهها
به همین دلیل، در عمل بسیاری از افراد در کنار بیمه پایه تامین اجتماعی از بیمه درمان تکمیلی هم استفاده میکنند تا سهم پرداختی خود را کاهش دهند.
۲. غرامت دستمزد ایام بیماری
اگر فرد بیمهشده بهدلیل بیماری موقت، حادثه غیرشغلی یا حتی بستری شدن نتواند به کار ادامه دهد و از کارفرما حقوق نگیرد، تامین اجتماعی بخشی از دستمزد او را بهصورت «غرامت دستمزد ایام بیماری» پرداخت میکند.
این غرامت معمولاً بر اساس درصدی از متوسط دستمزد روزانه و تعداد روزهای تاییدشده توسط پزشک معتمد محاسبه میشود و تا زمانی ادامه دارد که فرد قادر به کار نباشد و وضعیت او بیماری موقت تشخیص داده شود، نه ازکارافتادگی دائم.
۳. کمک هزینه ایام بارداری
زنان شاغلی که تحت پوشش بیمه اجباری تامین اجتماعی هستند، در دوران مرخصی زایمان (با رعایت شرایط سابقه و مدت اشتغال)، به جای حقوق از کارفرما، غرامت دستمزد ایام بارداری را از تامین اجتماعی دریافت میکنند. برای دریافت این کمک هزینه باید فرد بیمه شده با گواهی تولد، شناسنامه خود و شناسنامه نوزاد به تامین اجتماعی مراجعه کند.
۴. هزینه وسایل کمکپزشکی
اگر بیمهشده بهدلیل بیماری یا حادثه به وسایل کمکپزشکی مثل پروتز (اعضای مصنوعی) یا اورتز (بریس، کمربند طبی، کفش طبی و…) نیاز پیدا کند، تامین اجتماعی بخشی از هزینه تهیه این وسایل را در چارچوب تعرفههای مصوب پرداخت میکند.
۵. کمک هزینه ازدواج
اگر فردی که تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی است، حداقل ۵ سال یا معادل ۷۲۰ روز کار کرده باشد و زمان ازدواج نیز مشغول کار باشد، میتواند برای دریافت کمک هزینه ازدواج تامین اجتماعی اقدام کند. این مبلغ یکبار برای هر فرد و بر اساس ضوابط روز پرداخت میشود.
نکته: اگر زن و مرد هر دو این شرایط را داشته باشند، میتوانند جداگانه این کمک هزینه را دریافت کنند.
۶. هزینه کفنودفن و کمکهزینه فوت
در صورت فوت بیمهشده شاغل یا بازنشسته، تامین اجتماعی کمکهزینهای برای مخارج کفنودفن پرداخت میکند. علاوه بر آن، اگر شرایط قانونی برقرار باشد، خانواده متوفی میتوانند از مستمری بازماندگان استفاده کنند.
۷. مقرری بیمه بیکاری
کسی که سالها حق بیمه اجباری برایش پرداخت شده و بهصورت غیرارادی (نه بهدلیل استعفا یا تخلف عمدی) شغلش را از دست میدهد، میتواند در صورت احراز شرایط:
- طی مدت کوتاهی بعد از بیکار شدن به اداره کار مراجعه کند،
- در لیست بیمه بیکاری قرار بگیرد،
- و مقرری ماهانه بیمه بیکاری را از تامین اجتماعی دریافت کند.
مدت و میزان این مقرری به سابقه پرداخت حق بیمه و وضعیت تأهل فرد بستگی دارد و در چارچوب قانون کار و تامین اجتماعی تعیین میشود.
۸. مستمری بازنشستگی
بعد از رسیدن به سن و سابقه لازم (که باتوجه به جنسیت و نوع شغل کمی متفاوت است)، بیمهشده میتواند درخواست بازنشستگی بدهد و تامین اجتماعی بهجای حقوق ماهانه، مستمری بازنشستگی برای او برقرار میکند.
مبلغ این مستمری بر اساس فرمولی است که میانگین دستمزد سالهای آخر کار و میزان سابقه پرداخت حق بیمه را در نظر میگیرد. داشتن سوابق کامل و منظم بیمه، تاثیر مستقیم روی میزان مستمری خواهد داشت.
۹. مستمری ازکارافتادگی کلی و جزئی
اگر فرد بهدلیل بیماری یا حادثه (شغلی یا غیرشغلی) بهطور دائم توان انجام کار را از دست بدهد، کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی میتواند وضعیت او را طبق استانداردهای زیر تعیین کند:
- ازکارافتادگی کلی: با حداقل ۶۳ درصد کاهش قدرت کار
- از کار افتادگی جزئی: بین ۳۳ تا ۶۳ درصد کاهش قدرت کار
- غرامت نقص مقطوع: بین ۱۰ تا ۳۳ درصد کاهش قدرت کار
پس از تشخیص شدت آسیب، بهجای حقوق شغلی یا درآمد قبلی، مستمری ازکارافتادگی برای فرد برقرار میشود.
۱۰. مستمری بازماندگان
اگر بیمهشده فوت کند و شرایط لازم، مثل حداقل سالهای پرداخت حق بیمه، برقرار باشد، پس از او مستمری بازماندگان برای خانواده واجد شرایط برقرار میشود؛ معمولا همسر، فرزندان زیر سن قانونی یا دارای شرایط ادامه تحصیل، و در مواردی والدین تحت تکفل.
این مستمری جایگزینی برای حقوق فرد فوتشده است و کمک میکند خانواده او بدون پشتوانه مالی رها نشوند.
۱۱. کمکهای نقدی و غیرنقدی به مستمریبگیران
مستمریبگیران (بازنشستهها، ازکارافتادگان و بازماندگان) علاوه بر مستمری ماهانه، در طول سال از برخی مزایای نقدی و غیرنقدی هم بهرهمند میشوند؛ مثل:
- کمک عائلهمندی
- کمکهزینه اولاد
- عیدی پایان سال
- برخی طرحهای حمایتی مقطعی بر اساس بودجه و مصوبات سالانه
نقش بیمه تکمیلی در کنار تامین اجتماعی
خدمات درمانی تامین اجتماعی، پایه است؛ یعنی قرار نیست تمام هزینههای درمان شما را صفر کند. در عمل، برای بسیاری از خدمات تخصصی، بیمارستانهای خصوصی، داروهای گرانقیمت و… سهم پرداختی خود بیمهشده همچنان قابلتوجه است.
به همین خاطر، خیلی از کارمندان و بازنشستگان، علاوه بر بیمه پایه تامین اجتماعی، از طریق شرکت یا بهصورت انفرادی، بیمه درمان تکمیلی میگیرند تا:
- سهم پرداختی خود را در بستری و جراحی کاهش دهند؛
- خدمات دندانپزشکی، عینک، فیزیوتراپی و… را با پوشش بالاتر دریافت کنند؛
- برای درمانهای پرهزینه مثل شیمیدرمانی، رادیوتراپی، برخی بیماریهای خاص و جراحیهای تخصصی فشار مالی کمتری تحمل کنند.
نکات مهم استفاده از پوشش بیمه تامین اجتماعی
- حق بیمه را جدی بگیرید: تعهدات بلندمدتی مثل بازنشستگی و ازکارافتادگی کاملا به سوابق بیمه وابسته هستند. هر ماهی که بیمه برای شما رد نشود، در آینده خود را نشان میدهد.
- اگر شاغل هستید و بیمه ندارید، پیگیری کنید: بیمه اجباری حق شماست، نه لطف کارفرما. در صورت خودداری کارفرما از بیمه کردن، میتوانید از طریق اداره کار و شعب تامین اجتماعی سابقه خود را مطالبه کنید.
- اگر کارفرما ندارید، بیمه خویشفرما را در نظر بگیرید: مشاغل آزاد، فریلنسرها، زنان خانهدار، دانشجویان و… میتوانند با پرداخت حق بیمه برای خود، از مهمترین پوششها بهرهمند شوند.
- سامانه خدمات غیرحضوری را فراموش نکنید: از طریق سایت تامین اجتماعی میتوانید بخش زیادی از خدمات را آنلاین دریافت کنید؛ از مشاهده سوابق و استعلام بیمه تا دریافت برگههای پرداخت و پیگیری برخی درخواستها.