بیمه درمان تکمیلی

شرایط اقساطی بیمه درمان تکمیلی در حال حاضر فقط در شهر تهران امکان‌پذیر است.

بیمه درمان تکمیلی

بیمه درمان چیست؟

بیمه درمان تکمیلی از انواع پوشش‌های بیمه‌ای است که هزینه‌های سنگین پزشکی، دارو، جراحی و مخارج بیمارستانی را در ازای دریافت حق بیمه جبران می‌کند. بیمه تکمیلی هزینه‌های بستری شدن و جراحی در بیمارستان، رادیوتراپی، شیمی‌درمانی، آنژیوگرافی قلب، هزینه‌های زایمان، هزینه‌های پاراکلینیکی از قبیل سونوگرافی، رادیولوژی، ماموگرافی، انواع اسکن، آندوسکوپی، ام آر آی، آزمایشگاه و همچنین هزینه‌های دندان‌پزشکی، دارو، ویزیت، عینک، سمعک... را پرداخت می‌کند.

پوشش‌های بیمه درمان کدم‌اند؟

  1. اعمال جراحی سرپایی مانند بخیه، شکستگی‌ها، رادیوتراپی و...
  2. هزینه‌های دارو و ویزیت
  3. هزینه خرید عینک و لنز و سمعک
  4. هزینه‌هایی مثل رادیوتراپی، سنگ‌شکن، شیمی‌درمانی
  5. هزینه‌های آمبولانس و فوریت‌های پزشکی البته به‌شرط بستری شدن
  6. پوشش پاراکلینیکی مانند هزینه‌های تشخیصی مانند سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن،MRI و...
  7. انجام جراحی‌های خاص مانند عمل قبل باز، مغز و...
  8. زایمان
  9. هزینه‌های دندان‌پزشکی
  10. هزینه درمان عیوب انکساری چشم

بهترین بیمه درمان را چه شرکتی ارائه می‌دهد؟

تمامی شرکت‌های بیمه چه دولتی و چه خصوصی بیمه درمان را ارائه می‌دهند. ارائه پوشش‌های تفاوت زیادی ندارند. اما هزینه‌ها و بسته‌هایی که ارائه می‌دهند متفاوت است. برای انتخاب بیمه درمان باید پوشش‌ها و تعهدات شرکت‌های مختلف را مقایسه کنید. این کار در بیمه‌بازار امکان‌پذیر است که بتوانید شرکت‌های بیمه را مقایسه کنید و بهترین بیمه را خریداری کنید. بهتر است با توجه به نیازتان اقدام به خرید بیمه درمان کنید و همچنین نحوه پرداخت خسارت شرکت موردنظر خود را در نظر بگیرید. تعداد مراکزی که با شرکت بیمه قرارداد دارند نیز مهم است.

چه کسانی می‌توانند تحت پوشش درمان تکمیلی قرار گیرند؟

  1. کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه‌گذار و اعضای خانواده‌شان
  2. سایر گروه‌ها مانند قبیل اصناف، اتحادیه‌ها و انجمن‌ها

پرداخت خسارت در بیمه درمان چگونه است؟

  • با مراجعه به بیمارستان یا مراکز درمانی، هزینه‌هایی را که پرداخت کردید، از طریق سازمان به شرکت بیمه اعلام می‌کنید، تا بعد از بررسی‌های لازم هزینه‌ها محاسبه و پرداخت شود.
  • پس از دریافت معرفی‌نامه از شرکت بیمه‌تان، به بیمارستان مراجعه کرده و تا سقف تعهدی که در معرفی‌نامه قیدشده، خدمات درمانی موردنیاز را بدون پرداخت هزینه دریافت کنید. در این مورد شما نیاز دارید ابتدا بیمارستان خود را تعیین و سپس به همراه دستور پزشک، برای دریافت معرفی‌نامه به شرکت بیمه مراجعه کنید تا معرفی‌نامه صادر شود.

چه مواردی در بیمه درمان تحت پوشش قرار نمی‌گیرند؟

  • هزینه‌های ناشی از جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا و اعتصاب و...
  • حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و...
  • قتل، خودکشی و اعمال مجرمانه
  • جنون
  • بیماری‌های مادرزادی
  • زایمان فرزند سوم به بعد
  • بیماری روانی یا سایکوتیک
  • فعل‌وانفعالات هسته‌ای
  • لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند
  • هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی
  • جراحی دیسک کمر
  • اسلیو معده
  • سونوگرافی در مطب
  • آزمایش‌های غربال‌گری 
  • افرادی که شاخص توده بدنی یا BMI آنها بیشتر از ۴۰ باشد. (شاخص توده بدنی: وزن (کیلوگرم) / [قد (متر)]۲)

توجه داشته باشید که هر کدام از طرح‌های بیمه درمان شرکت‌های بیمه ممکن است پوشش‌های متنوع و مختلفی داشته باشند و موارد مذکور، موارد کلی هستند. در صورت لزوم، پیش از اقدام به خرید بیمه حتما از موارد تحت پوشش و غیر آن مطمئن شوید.

چطور می‌توانم از خدمات بیمه تکمیلی در بیمارستان‌های طرف قرارداد با بیمه‌گر استفاده کنم؟

بیمه‌شده‌ها می‌توانند با ارائه مدارک لازم مانند دستور پزشک معالج مبنی بر نیاز بستری و علت بستری، همراه داشتن کارت ملی و دفترچه بیمه پایه بیمار. برای فرزندان پسر که به سن سربازی رسیده‌اند و برای دختران بالای 18 سال، داشتن اصل شناسنامه لازم است.

چه کسانی می‌توانند در طول قرارداد به لیست بیمه‌شدگان اضافه شوند؟

  • همسر تازه ازدواج‌کرده
  • افرادی که تازه استخدام شده‌اند
  • نوزاد بدو تولد

فرانشیز در بیمه تکمیلی چقدر است؟

فرانشیز درصدی از هزینه‌های درمانی است که به عهده شخص بیمه‌شده است و هرچقدر این درصد بیشتر باشد بدیهی است که سهم بیمه‌شده از هزینه‌ها بیشتر و حق بیمه پرداختی کمتر می‌شود.

اگر از بیمه‌گر اول مانند تأمین اجتماعی و یا خدمات درمانی استفاده کنید فرانشیزی از شما کم نمی‌شود. اما اگر بیمه‌گر اول ندارید برای گروه‌های زیر 1000 نفر 40% و برای گروهای بالای 1000 نفر 30% فرانشیز کم می‌شود. البته این مقدار می‌تواند با توجه به شرایط قرارداد تغییر کند.

هزینه بیمه تکمیلی چقدر است؟

هزینه بیمه درمان تکمیلی می‌تواند از ماهیانه 30 هزار تومان تا بالای 200 هزار تومان باشد. این قیمت کاملاً بسته به نوع تعهد، سقف تعهد، تعداد افراد بیمه‌شده و فرانشیز بیمه درمان است. برای مثال سقف هزینه‌های آزمایشگاهی می‌تواند برای فردی 500 هزار تومان در سال باشد یا 2 میلیون تومان. با توجه به سقفی که انتخاب می‌کنید باید حق بیمه بپردازید.

هزینه‌های پاراکلینیکی در بیمه تکمیلی چیست؟

پاراکلینیک یعنی مجموعه خدمات درمانی که مربوط به مشکلاتی در بدن است که با معاینه عادی کشف نمی‌شود. و نیاز به بررسی‌های آزمایشگاهی دارد. هزینه‌های پاراکلینیکی 2 نوع 1 و 2 دارد.

  • هزینه‌های پاراکلینیکی نوع اول: ماموگرافی، انواع اسکن، دانسیتومتری، انواع آندوسکوپی، اکوکاردیوگرافی، شامل سونوگرافی، ام آر آی، استرس اکو
  • هزینه‌های پاراکلینیکی نوع دوم: نوار عضله، نوار مغز، شنوایی‌سنجی، آنژیوگرافی چشم، بینایی‌سنجی، تست تنفسی، تست ورزش، نوار مثانه، مانیتورینگ قلب.

آیا بیمه درمان تکمیلی زایمان را هم پوشش می‌دهد؟

بیمه درمان تکمیلی هزینه‌های زایمان طبیعی و سزارین را تحت پوشش قرار می‌دهد البته تا سقف خریداری‌شده. باید توجه داشته باشید که پوشش زایمان دوره انتظار دارد که باید طی شود. دوره انتظار زایمان یعنی برای مدتی که در بیمه‌نامه تعیین‌شده، شرکت بیمه هیچ تعهدی نسبت به جبران هزینه زایمان ندارد. این مدت برای گروه‌های زیر 250 نفر 9 ماه، برای گروهای 250 تا 1000 نفر 6 ماه و برای گروهای بالای 10 نفر در نظر گرفته نمی‌شود.

دوره انتظار در بیمه درمان تکمیلی چیست؟

به مدت‌زمانی از قرارداد بیمه درمان تکمیلی که پوشش‌های بیمه‌ای غیرفعال است و در این مدت شرکت بیمه هیچ تعهدی ندارد دوره انتظار میگویند. دوره انتظار با توجه به تعداد اعضای گروه تغییر می‌کند. مثلاً برای گروه‌های زیر 250 نفر نه ماه و برای گروه‌های بالای 1000 نفر حذف می‌شود.

آیا بیمه تکمیلی انفرادی وجود دارد؟

بیمه‌های درمان به دلیل ریسک بالا به‌صورت گروهی ارائه می‌شوند. اما بعضی از شرکت‌ها مانند سامان و ملت این بیمه را به‌صورت انفرادی نیز ارائه می‌دهند. شما می‌توانید از میان طرح‌های و پوشش‌ها و تعهداتی که این شرکت‌ها ارائه می‌دهند انتخاب کنید. طبیعتاً هزینه بیمه درمان انفرادی نسبت گروهی گران‌تر است. اما تفاوتی در پوشش‌های خدمت‌هایی که ارائه می‌دهند ندارند.

شرایط سنی برای بیمه درمان تکمیلی

حداکثر سن برای گروه‌های زیر ۱۰۰۰ نفر ۶۰ سال است و سنین بیشتر از ۶۰ سال، باید حق بیمه بیشتری را پرداخت کنند، تا تحت پوشش بیمه قرار بگیرند. در صورتی‌که بیمه‌شده در طول‌مدت بیمه فوت کند، اگر اعضای خانواده وی حق بیمه را پرداخت کنند، بیمه ادامه خواهد داشت.

سوالات متداول

دوره انتظار بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان برای زایمان 9 ماه هست. دوره انتظار پوشش زایمان به این معناست که باید 9 ماه از مدت خرید بیمه‌نامه بگذرد تا بتوانید از آن پوشش استفاده کنید.

در بیمه تکمیلی انفرادی و گروهی پوشش خدمات پاراکلینیکی سه ماه دوره انتظار دارد. که با افزایش تعداد افراد گروه می‌تواند کاهش پیدا کند.

بیمه تأمین اجتماعی، بیمه خدمات درمانی و سازمان بیمه نیروهای مسلح جزو بیمه‌گران پایه محسوب می‌شوند. برای تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار گرفتن باید حتماً بیمه‌گر پایه داشته باشید.

هرچقدر تعداد بیمه‌شدگان بالا باشد دوره انتظار کاهش پیدا می‌کند.