بیمه درمان تکمیلی از زیر مجموعه‌های بیمه اشخاص محسوب می‌شود و در جهت رفع دغدغه کاربران بابت پرداخت هزینه‌های درمان ایجاد شده است. این بیمه هزینه‌ خدماتی همچون بستری، جراحی سرپایی، داروها و حتی بیماری‌های صعب‌‌العلاج مانند سرطان را نیز پوشش می‌دهد. 

تفاوت بیمه درمان تکمیلی با بیمه پایه تامین اجتماعی  

بیمه تکمیلی، زیر مجموعه بیمه پایه است. درواقع برای داشتن بیمه تکمیلی، بیمه پایه الزامی است. مهم‌ترین تفاوت بیمه تکمیلی با بیمه پایه تامین اجتماعی در این است که در حالت پایه بیمه تامین اجتماعی تنها 30 درصد از هزینه‌های درمان را پوشش می‌دهد و پرداخت مابقی هزینه‌ها بر عهده شخص بیمه‌گذار است، اما بیمه تکمیلی 70 تا 90 درصد از هزینه‌های درمانی شخص را جبران می‌کند. با این تفاوت چشم‌‌‌‌گیر می‌توان گفت خرید بیمه تکمیلی پشتوانه‌ای امن برای پرداخت هزینه‌ها در روزهای سخت و بیماری محسوب می‌شود. 

انواع بیمه‌های تکمیلی

بیمه‌های تکمیلی به صورت زیر دسته‌بندی می‌شوند: 

• بیمه تکمیلی سازمانی یا همان بیمه درمان تکمیلی گروهی
• بیمه درمان تکمیلی انفرادی
• بیمه درمان تکمیلی خانواده

بیمه درمان گروهی

شرکت‌هایی که بیشتر از 50 نفر کارمند داشته باشند می‌توانند کارکنان خود را تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی گروهی قرار دهند. مهم‌ترین شرایط شرکت‌ها برای خرید بیمه تکمیلی سازمانی به شرح زیر است:

• حداقل تعداد کارکنان سازمان برای استفاده از بیمه درمان گروهی باید مطابق آنچه باشد که در بیمه‌نامه قید شده است.
• شرکت برای تهیه بیمه سازمانی باید دارای کد کارگاهی باشد.
• تمامی افراد باید کارمند آن سازمان باشند.
• بیمه‌شدگان فقط می‌توانند افراد تحت تکلف خود را به بیمه درمان گروهی اضافه کنند.
• حداکثر سن افراد برای قرار گرفتن تحت پوشش بیمه 60 سال است. افراد 70 سال باید 50 درصد و افراد 80 سال موظف هستند 100 درصد حق بیمه اضافه‌تر  پرداخت نمایند. 

بیمه درمان تکمیلی انفرادی

افرادی که در سازمان های دولتی و یا خصوصی شاغل نیستند و متقاضی بیمه های تکمیلی هستند، می توانند از بیمه درمان تکمیلی انفرادی استفاده کنند. در واقع این بیمه برای اشخاصی مناسب است که امکان تهیه بیمه درمان تکمیلی تحت نظر سازمان خاصی را ندارند. قیمت بیمه تکمیلی انفرادی از بیمه تکمیلی گروهی بیشتر است و حق‌بیمه آن بسته به تعهدات بیمه‌نامه متفاوت است. هر چقدر سقف تعهدات بیشتری انتخاب شود، قیمت بیمه انفرادی نیز بیشتر خواهد شد. افراد می‌توانند با توجه به پوشش‌ها و حق‌بیمه مناسب خود، طرح مناسب خود را خریداری کنند. برای بازنشستگان تامین اجتماعی نیز بیمه درمانی انفرادی ارائه می‌شود.  

برای انتخاب بیمه درمانی انفرادی،لازم است بیمه‌گذار به تعداد مراکز تحت قرارداد با شرکت بیمه مورد‌نظر توجه نماید. درواقع هر چقدر تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت بیمه بیشتر باشد، مراجعه به مراکز درمانی، استفاده از خدمات درمانی بیمارستان ها و بستری شدن آسان‌تر خواهد بود.

اگر چه افراد می‌توانند به بیمارستان‌هایی که طرف قرارداد این بیمه نیستند نیز مراجعه کنند و خدمات درمانی دریافت کنند، اما در این صورت، امکان پرداخت آنلاین از طریق بیمه وجود نخواهد داشت و بیمه‌گذار باید هزینه‌های بیمارستانی را پرداخت نموده و سپس قبض های پرداختی را به همراه مدارک لازم به شرکت بیمه مورد نظر ارائه دهد تا بتوانند خسارت پرداختی را دریافت نمایند.

بیمه درمان تکمیلی خانواده

بیمه درمان تکمیلی خانواده، همان بیمه تکمیلی انفرادی است که فرد می‌تواند خود و اعضای خانواده‌اش را تحت پوشش قرار دهد.  

در بیمه تکمیلی خانواده، تعداد افرادی که تحت پوشش قرار می گیرند، اهمیتی ندارد و حق پرداختی آن کم‌تر از بیمه درمان تکمیلی گروهی است. استفاده برخی از پوشش‌های این بیمه‌نامه از جمله جراحی، بستری و زایمان نیاز به گذراندن یک دوره انتظار دارند؛ در واقع در پوشش های ذکر شده، افراد پس از گذشت مدتی از پرداخت حق بیمه، می‌توانند از این پوشش ها بهره‌مند شوند.

---

نکته

بیمه درمانی خانواده دارای محدودیت سنی است به همین دلیل توصیه می‌شود قبل از خرید بیمه  این مسئله را از شرکت بیمه‌گر بررسی نمایید. 

---

شرایط استفاده از بیمه تکمیلی انفرادی و خانواده

• سن بیمه شده باید حداقل 17 و حداکثر 70 سال باشد.
• بیمه شده باید درای بیمه تامین اجتماعی و بیمه درمانی باشد.
• بیمه‌شدگان می‌توانند پسر ان خود را تا 22 سالگی و دختران خود را تا 18 سالگی تحت پوشش بیمه خود قرار دهند.

انواع پوشش های بیمه درمان تکمیلی

بیمه درمان تکمیلی توسط شرکت‌های بیمه ای مختلفی ارائه می شوند که این پوشش‌ها بسته به شرکت بیمه‌ متفاوت هستند؛ ممکن است یک شرکت بیمه تمامی پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی را ارائه دهد، اما شرکت دیگر بعضی از این پوشش‌ها را به عنوان پوشش اصلی در نظر بگیرد و بخش دیگر را به عنوان پوشش‌های اضافی در اختیار بیمه‌گذار قرار دهد و حق‌بیمه بیشتری دریافت کند. پوشش‌های قابل ارائه از سوی شرکت‌های مختلف بیمه‌ای به صورت زیر خواهد بود:

هزینه بیمه درمان تکمیلی

به طور کلی نرخ مشخصی برای بیمه تکمیلی وجود ندارد و هزینه این بیمه‌ها به موارد مختلفی بستگی دارد. از جمله عوامل موثر در هزینه تکمیلی می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

نوع پوشش های انتخابی

نوع پوششی که بیمه‌گذار انتخاب می‌کند تاثیر مستقیمی بر روی قیمت بیمه‌نامه خواهد داشت. به طور مثال هزینه های دندانپزشکی، آزمایشگاه، ویزیت و دارو سبب افزایش هزینه حق بیمه خواهند شد.

سقف تعهدات انتخابی

تعیین مقدار سقف پوشش‌های بیمه‌ای در هر کدام از تعهد های انتخاب شده بر نرخ بیمه تاثیر‌گذار خواهد بود. به طور مثال سقف هزینه های آزمایشگاه برای هر نفر در قرارداد بیمه، می‌تواند 500.000 تومان یا دو میلیون تومان و یا حتی بدون سقف باشد. هر چه این سقف تعهد بالا‌تر باشد، حق بیمه‌گران‌تر خواهد بود.

میزان فرانشیز

فرانشیز درصدی از هزینه های درمانی است که پرداخت آن به عهده شخص بیمه‌شده است. سهم بیمه‌گذار از پرداخت حق بیمه درمانی 10 تا 30 درصد است.  

تعداد بیمه‌گذاران در بیمه تکمیلی گروهی

در شرایط قرارداد ثابت، هر چقدر تعداد افراد بیمه‌شونده بیشتر باشد، افراد حق بیمه کم‌تری پرداخت خواهند کرد.

شرایط سنی بیمه شونده

سن بیمه‌گذار در تعیین میزان حق بیمه تکمیلی تعیین کننده است و عموما شرکت‌های بیمه گر دسته‌بندی‌‍‌های مختلفی با حق بیمه‌های معین برای هر یک از گروه‌های سنی در نظر می‌گیرند.

موارد استثناء در بیمه درمان تکمیلی

برخی از موارد، تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار نمی‌گیرند که شامل موارد زیر هستند:

 مراحل دریافت هزینه‌ها در بیمه درمان تکمیلی

برای این که بیمه‌شده بتواند هزینه‌های پزشکی خود را از بیمه تکمیلی دریافت کند، باید حتما اصل نسخه پزشک و اصل فاکتور های پرداخت شده را به شرکت بیمه ارائه کند. لازم به ذکر است که نسخه و فاکتور پرداختی باید دارای مهر پزشک و مرکز درمانی مورد نظر باشد.

بیمه‌گذار با مراجعه به مراکز درمانی و آزمایشگاه های طرف قرارداد با بیمه نامه تکمیلی خود می‌تواند به صورت آنلاین و پرداخت تنها مبلغ فرانشیز، از خدمات مورد نظر خود استفاده کند، اما درصورتی که مرکز درمانی و یا آزمایشگاه مورد نظر طرف قرارداد با شرکت بیمه شخص نباشد، فرد بیمه‌شونده باید مبلغ مورد نیاز را پرداخت کند و سپس با ارائه فاکتور پرداختی و مدارک مورد نیاز به شرکت بیمه، خسارت مورد نظر را دریافت نماید. پرداخت مبلغ هزینه شده توسط بیمه‌گذار از طرف شرکت بیمه، با کسر فرانشیز و طی مدت زمان کوتاهی انجام خواهد شد.

مدارک لازم برای خرید بیمه درمان تکمیلی

مدارک لازم برای خرید بیمه درمان تکمیلی به شرح زیر است:

• صفحه اول شناسنامه و کارت ملی (در بیمه تکمیلی خانودگی ﺑﺮای ﺗﻤﺎم اﻋﻀﺎی ﺧﺎﻧﻮاده به صورت ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ نیاز است.)

• ﮐﭙﯽ ﺻﻔﺤﻪ اول دﻓﺘﺮﭼﻪ ﺑﯿﻤﻪ ﺑﺎ ﺣﺪاﻗﻞ اﻋﺘﺒﺎر ﯾﮏ ﻣﺎه (در بیمه تکمیلی خانودگی ﺑﺮای ﺗﻤﺎم اﻋﻀﺎی ﺧﺎﻧﻮاده به صورت ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ نیاز است.)

• فرم تکمیل ‌شده پرسش نامه سلامت
• فرم تکمیل ‌شده درخواست بیمه درمان تکمیلی

تعداد شکایات شرکت‌های بیمه

در جدول زیر آمار شکایات بیمه تکمیلی در سه ماهه اول سال 1403 را به تفکیک شرکت بیمه مشاهده خواهید کرد. لازم به ذکر است که تعداد شکایت‌های شرکت‌ها به عواملی مانند اعتبار شرکت و تعداد فروش آنها وابسته است. بنابراین بالا بودن عداد به معنای پایین بودن توانگری مالی آن شرکت نیست.   

خرید بیمه تکمیلی از بیمه بازار

برای خرید بیمه درمان تکمیلی می‌توانید در همین صفحه با انتخاب نوع بیمه تکمیلی و وارد کردن اطلاعات خود به مقایسه قیمت شرکت‌های بیمه بپردازید و بهترین بیمه درمان تکمیلی را انتخاب و خریداری نمایید. برای مشاوره و عقد قرارداد برای دریافت بیمه‌های سازمانی نیز می‌توانید با شماره 02191007240 تماس بگیرید؛ تیم پشتیبانی بیمه بازار در کلیه مراحل خرید تا صدور بیمه در کنار شما خواهند بود.

صفحات مرتبط:

بیمه تکمیلی سامان

بیمه تکمیلی ایران

بیمه عمر