بیمه سلامت چیست و چه تفاوتی با بیمه تامین اجتماعی دارد؟ + آشنایی با پوشش‌های بیمه سلامت
با بالا رفتن هزینه‌های پزشکی، همه افراد به بیمه سلامت یا بیمه خدمات درمان نیاز دارند، اما منظور از بیمه سلامت چیست؟ بیمه سلامت نوعی از بیمه درمان است که با طرح‌های مختلفی برخی هزینه‌های درمانی را تحت پوشش قرار می‌دهد و برای دسترسی همه افراد به خدمات درمانی، به صورت رایگان ارائه می‌شود. این بیمه به شما اجازه می‌دهد از خدمات بیمارستانی، داروخانه‌ها، آزمایشگاه‌ها و خدمات پاراکلینیکی طرف قرارداد استفاده کنید، اما برای استفاده از آن باید شرایط خاصی داشته باشید. برای آشنایی بیشتر با این بیمه، شرایط و پوشش‌های آن با ما همراه شوید.
بیمه سلامت چیست؟
در سال ۱۳۹۳، بیمه سلامت برای کاهش هزینه‌های درمان برای افراد کم‌توان جامعه ارائه شد تا پوشش‌های کاملی را بدون پرداخت حق بیمه در اختیار افراد فاقد بیمه قرار دهد. این بیمه توسط یارانه مردم تأمین می‌شود و می‌تواند تا ۷۰ درصد از هزینه‌های بستری و درمان را در بیمارستان‌های دولتی تحت پوشش قرار دهد. البته در نظر داشته باشید که برای استفاده از خدمات این بیمه نباید تحت پوشش بیمه دیگری، از جمله بیمه خدمات درمانی، بیمه تأمین اجتماعی یا کمیته امداد باشید.
بیمه درمانی انواع مختلفی دارد که بعضی از آن‌ها رایگان و برخی دیگر نیز با هزینه‌ای بسیار محدود در اختیار افراد جامعه قرار می‌گیرند. خوب است بدانید که این بیمه ابتدا با نام بیمه خدمات درمانی و در سال ۱۳۷۳ ارائه شد و ابتدا زیر مجموعه‌ای از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی بود. در ادامه، با ادغام همه نهادها و صندوق‌های این سازمان، نام این بیمه نیز به بیمه سلامت تغییر یافت.
انواع بیمه سلامت را بشناسید
بسته به شرایط اقشار مختلف جامعه، بیمه سلامت در انواع مختلفی ارائه می‌شود تا همه افراد را تحت پوشش قرار دهد. انواع بیمه خدمات درمانی شامل این موارد هستند:
بیمه سلامت همگانی
تحت شرایطی خاص، افراد می‌توانند به صورت رایگان از بیمه سلامت همگانی بهره‌مند شوند و همه خدمات درمانی را تحت پوشش قرار دهند. البته برای درخواست این بیمه، داشتن شرایط زیر الزامیست:
- فرد تحت پوشش هیچ بیمه دیگری نباشد؛
- حقوق فرد حداقل ۴۰ درصد کمتر از حقوق تصویب شده در یک سال باشد.
برای اینکه مراکز خدمات بیمه سلامت از این شرایط مطمئن شوند، پیش از صدور بیمه‌نامه ارزیابی حقوق افراد را انجام می‌دهند و اگر شرایط او مورد تأیید بود، بیمه‌نامه به صورت رایگان صادر خواهد شد. در غیر این صورت، فرد باید برای بهره‌مندی از پوشش‌های این بیمه هزینه مشخصی پرداخت کند. افراد می‌توانند این بیمه را به صورت خانوادگی تهیه کنند، اما اگر سایر اعضای خانواده تحت پوشش بیمه‌های دیگری باشند، امکان دریافت آن به صورت انفرادی نیز وجود دارد (البته برای افرادی که به سن قانونی رسیده‌اند).
برای بیماری‌های خاص، به جز سرطان، افراد می‌توانند همه خدمات درمانی را به صورت رایگان دریافت کنند. البته برای استفاده از خدمات این بیمه، دیگر امکان بهره‌مندی از پوشش سازمان‌های خصوصی یا دریافت دفترچه وجود ندارد و تنها در صورتی که فرد از پوشش سازمان‌های خصوصی خارج شده باشد می‌تواند برای دریافت بیمه‌نامه اقدام کند. به کمک بیمه خدمات درمانی، به سیستم ارجاع نیز نیاز نخواهید داشت و می‌توانید هر زمان که می‌خواهید به متخصص مراجعه کنید.
بیمه سلامت روستاییان
بیمه سلامت روستاییان پوشش‌های بیمه درمانی را برای افرادی ارائه می‌کند که در شهرها و مناطق روستایی با جمعیت کمتر از ۲۰ هزار نفر زندگی می‌کنند. البته بیمه سلامت روستاییان نیز زیر مجموعه‌ای از بیمه همگانی به شمار می‌رود و به صورت رایگان در اختیار افراد قرار می‌گیرد. بر اساس این بیمه‌نامه، همه هزینه‌های درمانی افراد به صورت کامل تحت پوشش خواهند بود و هزینه‌های بیمه نیز رایگان هستند. البته این خدمات درمانی تنها در مراکز دولتی ارائه می‌شوند. جالب است بدانید که ۶۸ درصد از افرادی که تحت پوشش بیمه سلامت هستند را افراد روستایی تشکیل می‌دهند.
بیمه سلامت ایرانیان
این بیمه شباهت‌های زیادی با بیمه سلامت دارد، اما مزایای دیگری نیز ارائه می‌دهد. مانند بیمه سلامت، بیمه ایرانیان نیز خدمات درمانی را به صورت کامل ارائه می‌کند و به صورت خانوادگی و انفرادی قابل تهیه است. همچنین برای دریافت پوشش‌های این بیمه باید تحت پوشش هیچ بیمه دیگری نباشید. تفاوت‌های بیمه ایرانیان با بیمه سلامت شامل موارد زیر است:
- برای دریافت این بیمه‌نامه، لازم است سالانه هزینه‌ای محدود بپردازید؛
- اگر حقوق فرد بین ۴۰ تا ۱۰۰ درصد از حداقل حقوق سالانه کمتر باشد، ۵۰% تخفیف به حق بیمه تعلق می‌گیرد؛
- با بیمه سلامت ایرانیان، می‌توانید از خدمات مراکز درمانی دولتی و همچنین خصوصی استفاده کنید؛
- امکان تهیه بیمه تکمیلی برای افزایش پوشش‌های درمانی خود را خواهید داشت؛
- خانواده ایثارگران، شهدا، افراد تحت پوشش بهزیستی، خانواده شهدا و کارکنان دولت نیز می‌توانند برای دریافت بیمه ایرانیان اقدام کنند.
بیمه کارکنان دولت
بعضی کارکنان دولت تحت پوشش سایر بیمه‌های درمانی یا سازمان تأمین اجتماعی نیستند، بلکه تحت پوشش بیمه درمانی کارکنان دولت قرار می‌گیرند. این افراد ۱۶ درصد از استفاده‌کنندگان بیمه خدمات درمانی را تشکیل می‌دهند. کارکنان دولت می‌توانند همسر و فرزندان خود را تحت پوشش قرار دهند (فرزندان پسر تا ۲۲ سالگی و در صورت ادامه تحصیل ۲۵ سالگی و فرزند دختر تا زمان ازدواج یا اشتغال). البته برای پوشش فرزندان لازم است مدارک هر یک تحویل داده شوند و حق بیمه نیز پرداخت شود.
بیمه بیماران خاص
گروهی از افرادی که تحت پوشش بیمه درمان هستند و دچار بیماری‌های صعب‌العلاجی مانند هموفیلی، دیالیز، تالاسمی، ام اس یا پیوند کلیه می‌شوند می‌توانند از پوشش بیماران خاص استفاده کنند. از آن جا که این بیماران هزینه‌های بالایی متحمل می‌شوند و بیماری‌شان تا پایان عمر ادامه خواهد داشت، مشمول دریافت کمک‌های دولت برای درمان بیماری‌های خاص می‌شوند.
تفاوت بیمه سلامت با بیمه تأمین اجتماعی چیست؟
از آن جا که بیمه تأمین اجتماعی حق بیمه بیشتری دارد، مزایای بیشتری نیز نسبت به بیمه سلامت ارائه می‌دهد. بیمه تأمین اجتماعی ۹ درصد از حقوق و مزایای افراد را به عنوان حق بیمه دریافت می‌کند و به دلیل درآمد بالاتری که دارد، خدمات بازنشستگی نیز در اختیار بیمه‌گذاران قرار می‌دهد. این بیمه همانطور که از نامش مشخص است تنها شامل خدمات درمانی می‌شود.
طرح دارویار وزارت بهداشت برای بیمه سلامت همگانی
در سال ۱۴۰۱، طرح دارویار وزارت بهداشت به مرحله اجرا رسید تا پوشش دارویی برای افراد افزایش یابد و قیمت دارو با کاهش همراه شود. طبق این طرح، انتقال یارانه دارو از طرف بیمه‌ها به افراد داده می‌شود. مزایای این طرح شامل موارد زیر است:
- افزایش پوشش بیمه‌ای داروها برای افراد؛
- گسترش تعداد اقلام دارویی تحت پوشش؛
- پرداخت هزینه کمتر برای دریافت دارو.
طبق این طرح جدید، افرادی که تحت پوشش بیمه دیگری نیستند و حالا تحت پوشش بیمه همگانی قرار گرفته‌اند، می‌توانند هزینه کمتری برای دارو بپردازند، که برای افرادی که در دهک‌های پایین قرار دارند مزیت مهمی محسوب می‌شود. در طرح دارویار، ۱۰۰ داروی پرمصرف و ۳۶۶ داروی خاص برای بیماری‌های مزمن تحت پوشش خواهند بود. طبق این طرح، داروهای تحت پوشش بدون تغییر یا کمتر هزینه خواهند داشت.
مراحل ثبت نام بیمه سلامت ایرانیان
می‌توانید ثبت نام بیمه را به صورت آنلاین و با مراجعه به آدرس https://hir.ihio.gov.ir انجام دهید. پس از کلیک بر روی گزینه ثبت نام، لازم است مراحل زیر را طبق توضیحات دنبال کنید:
- پس از ورود به صفحه جدید، کد ملی خود را وارد کنید؛
- پس از وارد کردن کد ملی و کد امنیتی، فرم ثبت نام اطلاعات سرپرست را با دقت تکمیل کنید.
- در ادامه، گزینه مرحله بعدی را انتخاب کنید تا وارد صفحه جدید شوید.
- لازم است آدرس محل زندگی خود را وارد کنید تا محل دریافت دفترچه مشخص شود.
- در این مرحله، می‌توانید تعداد اعضای خانواده خود و اطلاعات آن‌ها را ثبت کنید تا پوشش بیمه‌ای برای آن‌ها اعمال شود.
- پس از ثبت همه اطلاعات، وضعیت شما بررسی خواهد شد.
- در نهایت می‌توانید پوشش‌های انتخابی خود را مشخص کنید و حق بیمه نهایی را پرداخت کنید.
پس از انجام این مراحل، پیامکی مبتنی بر موفقیت‌آمیز بودن ثبت نام دریافت خواهید کرد. در مرحله آخر، می‌توانید در زمان اعلام شده با در دست داشتن مدارک هویتی به دفتر پیشخوان مراجعه کنید و دفترچه خود را تحویل بگیرید.
راهنمای استعلام سوابق بیمه درمانی
استعلام سوابق بیمه خدمات درمانی کار دشواری نیست؛ کافیست به وبسایت سلامت ایرانیان مراجعه کنید و این اطلاعات را ارائه دهید:
- شماره شناسنامه بیمه‌گذار؛
- سریال شناسنامه؛
- کد ملی؛
- شماره بیمه‌نامه.
علاوه بر استعلام اینترنتی، می‌توانید با شماره‌گیری کد #1666* و ارائه اطلاعات بیمه‌نامه، سوابق بیمه‌نامه خود را استعلام بگیرید.
سخن پایانی
سلامتی یکی از مهم‌ترین اولویت‌های افراد و خانواده‌هاست و بیمه سلامت یا بیمه خدمات درمانی راهی فراهم کرده تا همه اقشار جامعه، فارغ از معیشت و شغل خود، امکان بهره‌مندی از کامل‌ترین خدمات درمانی را داشته باشند. به کمک این بیمه و پوشش‌های جامع آن، گروه‌های شغلی مختلف می‌توانند از بیشتر خدمات درمانی، از جمله بستری، خدمات آزمایشگاهی، دریافت دارو و… بهره‌مند شوند. با توجه به نوع بیمه سلامت، می‌توانید پوشش‌های آن را به صورت رایگان یا با حداقل هزینه ممکن دریافت کنید.