بیمه تکمیلی برای این طراحی شده تا در کنار بیمه پایه، بخش قابلتوجهی از این هزینهها را پوشش دهد. در ادامه این مطلب شرح میدهیم قبل از مراجعه چه چیزهایی را باید چک کنید، در مراکز طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد چه مراحلی پیش رو دارید و چطور میتوانید خسارت را پیگیری کنید.
چطور از بیمه تکمیلی استفاده کنیم؟ آمادگی قبل مراجعه
اگر در شرف استفاده از بیمهتان هستید، احتمالا همین حالا هم میدانید که کاربرد بیمه تکمیلی چیست! فقط لازم است قبل از اینکه به بیمارستان، کلینیک یا درمانگاه بروید، یک بار همه این موارد را بررسی کنید:
- استعلام اعتبار بیمه تکمیلی: از پورتال شرکت بیمه، سامانه بیمهگذار یا تماس با پشتیبانی، فعال بودن بیمه، تاریخ شروع و پایان بیمهنامه و وضعیت پرداخت حق بیمه را چک کنید.
- بررسی سقف تعهدات: برای هر خدمتی مثل بستری، جراحی، زایمان، ناباروری، پاراکلینیک، دندانپزشکی و… سقف پوشش مشخصی دارید. اگر هزینه بالاتر از سقف باشد، مابهالتفاوت با خود شماست.
- اطلاع از فرانشیز: فرانشیز همان سهم شما از هزینه است که معمولا در بازه ۱۰ تا ۳۰ درصد قرار میگیرد. این عدد را در بیمهنامه یا جدول تعهدات پیدا کنید تا بعداً غافلگیر نشوید.
- بررسی دوره انتظار: برای بعضی خدمات مثل زایمان، ناباروری یا بعضی جراحیها، از تاریخ شروع بیمه تا شروع پوشش، دوره انتظار وجود دارد.
- چک کردن لیست مراکز طرف قرارداد: در مراکز طرف قرارداد، تسویه بین بیمه و مرکز درمانی انجام میشود و معمولا فقط فرانشیز و هزینههای خارج از تعهد را شما میپردازید.
- استعلام پوششهای خاص و استثناها: برای خدمات ویژهای مثل IVF، ارتودنسی، داروهای گرانقیمت، خدمات زیبایی ترمیمی بعد از حادثه، از پوشش آنها مطمئن شوید و بپرسید که آیا نیاز به تأییدیه کتبی یا معرفینامه خاص دارد یا خیر.
راهنمای قدمبهقدم استفاده از بیمه تکمیلی
برای استفاده از بیمه تکمیلی، معمولا دو مسیر پیش روی شماست:
- مراجعه به مرکز طرف قرارداد که در آن، شرکت بیمه مستقیما با بیمارستان یا کلینیک تسویه میکند (تسویه مستقیم).
- مراجعه به مرکز غیرطرف قرارداد که در آن، ابتدا شما کل هزینه را پرداخت میکنید و بعد با تحویل مدارک، هزینه به شما بازپرداخت میشود (پرداخت نقدی و بازپرداخت).
در ادامه، شما در هر دو مسیر راهنمایی میکنیم.
استفاده از بیمه تکمیلی در بیمارستان طرف قرارداد
اگر بیمارستان طرف قرارداد باشد، کار شما راحت است؛ فقط باید این مراحل را بگذرانید:
- بررسی طرف قرارداد بودن مرکز: قبل از مراجعه، اسم بیمارستان یا مرکز را در لیست مراکز طرف قرارداد بیمه خود چک کنید.
- همراه داشتن مدارک هویتی و بیمهای: کارت ملی، دفترچه بیمه پایه (در صورت وجود) و کارت یا کد شناسایی بیمه تکمیلی را همراه داشته باشید.
- پذیرش و اعلام داشتن بیمه تکمیلی: در بخش پذیرش بیمارستان اعلام کنید که بیمه تکمیلی دارید و نام شرکت بیمه را بگویید.
- صدور معرفینامه: بیمارستان درخواست معرفینامه را در سامانه شرکت بیمه ثبت میکند؛ بعد از تأیید، مقدار پوشش و شرایط روی معرفینامه درج میشود. در بعضی قراردادها ممکن است لازم باشد خودتان از قبل معرفینامه بگیرید.
- انجام خدمات و بستری: بعد از صدور معرفینامه، فرآیند بستری، عمل جراحی یا سایر خدمات انجام میشود. بخش اصلی هزینهها بین بیمارستان و شرکت بیمه تسویه میشود.
- تسویه نهایی با بیمارستان: هنگام ترخیص، مبلغی که خارج از تعهد بیمه است، شامل فرانشیز، هزینههای لوکس، تخت VIP، برخی داروها یا تجهیزات خارج از فهرست، محاسبه میشود و فقط همان را پرداخت میکنید.
استفاده از بیمه تکمیلی در بیمارستان غیرطرف قرارداد
فرض کنید که بیمه تکمیلی ایران دارید و مرکز درمانی مد نظر شما طرف قرارداد نیست. در این صورت باید حتما این مراحل را به دقت انجام دهید تا در دریافت هزینهها از بیمه به مشکل نخورید:
- پرداخت کامل هزینه به بیمارستان: در بیمارستان غیرطرف قرارداد، باید همه هزینهها، اعم از بستری، اتاق، عمل، دارو، تجهیزات و… را خودتان پرداخت کنید.
- جمعآوری مدارک کامل از بیمارستان: حتما صورتحساب رسمی با مهر و امضای بیمارستان، گزارش بستری و شرح عمل، لیست داروها و خدمات انجامشده و فاکتور تجهیزات پزشکی را دریافت کنید.
- استفاده از بیمه پایه: ابتدا باید مدارک را به بیمه پایه بدهید تا سهم خودش را بپردازد. سپس اصل یا کپی مدارک را برای مابهالتفاوت به بیمه تکمیلی تحویل میدهید.
- تحویل مدارک به شرکت بیمه تکمیلی: از طریق شعبه، نمایندگی، اپلیکیشن یا پورتال آنلاین مدارک را تحویل دهید و رسید یا کد رهگیری دریافت کنید.
- بررسی و محاسبه خسارت توسط بیمه: شرکت بیمه مدارک را بررسی میکند و طبق تعرفهها و سقف تعهدات، مقدار خسارت قابل پرداخت را محاسبه میکند.
- واریز خسارت به حساب شما: در صورت تأیید، مبلغ خسارت به شماره شبا یا حسابی که قبلا به بیمه اعلام کردهاید واریز میشود.
نکات استفاده از بیمه تکمیلی در شرایط خاص
آیا شرایط استفاده از بیمه تکمیلی همیشه یکسان است؟ در ادامه قصد داریم شرایط خاصی که ممکن است پیش بیاید را بررسی کنیم:
استفاده بیمه تکمیلی در بیمارستان خصوصی
مهمترین نکته در مراجعه به بیمارستان خصوصی این است که هزینهها بیشتر هستند و ممکن است به طور کامل توسط بیمه تکمیلی پوشش داده نشوند. قبل از بستری، هم از بیمارستان و هم از شرکت بیمه، حدود هزینه و سقف قابل پرداخت را استعلام کنید و اگر مرکز طرف قرارداد است، حتما معرفینامه بگیرید تا فقط فرانشیز و هزینههای خارج از تعهد را بپردازید.
استفاده بیمه تکمیلی در خدمات سرپایی
برای آزمایش، تصویربرداری، دارو، فیزیوتراپی و…، شرط اول پرداخت خسارت، وجود نسخه پزشک با مهر و امضا و تاریخ است. حتی داروخانهها نیز باید شماره نظام پزشکی پزشک را در فاکتور آورده باشند. همچنین لازم است پس از انجام خدمات و پرداخت هزینه، قبض مهرشده و مدارک لازم را به همراه نسخه به بیمه تکمیلی ارسال کنید.
نکته: هزینه خدمات زیبایی دندانپزشکی توسط بیمه جبران نخواهد شد. برای دریافت هزینه فیزیوتراپی نیز باید نسخه پزشک متخصص و تعداد جلسات تجویز شده را ارائه کنید.
بیمه تکمیلی در مراجعه اورژانسی
در شرایط اورژانسی، اولویت با درمان است؛ به نزدیکترین مرکز مراجعه کنید، حتی اگر غیرطرف قرارداد باشد. بعد از پایان درمان، همه فاکتورها و گزارش اورژانس (و در صورت استفاده از آمبولانس، فاکتور و تأیید پزشک) را بگیرید تا بتوانید هزینهها را از بیمه تکمیلی مطالبه کنید.
مدارک ضروری برای بازپرداخت بیمه تکمیلی
نوع و جزئیات مدارک ممکن است بین شرکتها کمی فرق داشته باشد، اما بهطور کلی برای این موارد، مدارک زیر لازم است:
نوع خدمت | شرایط دریافت هزینه |
خدمات پاراکلینیک | نسخه پزشک با تاریخ، مهر و امضا قبض یا فاکتور مهرشده مرکز نتیجه آزمایش یا گزارش تصویربرداری با مهر مرکز |
بستری و جراحی | اصل صورتحساب رسمی بیمارستان با مهر و امضا گزارش بستری و شرح عمل جراحی فاکتور داروها و تجهیزات پزشکی با مهر داروخانه یا شرکت تأمینکننده |
برای دارو | نسخه پزشک فاکتور یا رسید داروخانه با مهر و ذکر نام داروها |
برای دندانپزشکی | طرح درمان یا گواهی پزشک فاکتور رسمی با مهر مطب یا کلینیک در صورت لزوم، عکس قبل و بعد (طبق مقررات شرکت بیمه) |
آمبولانس و اورژانس خارج از بیمارستان | فاکتور رسمی مرکز آمبولانس گواهی پزشک یا فرم اورژانسی بودن انتقال |
نکته مهم: از همه مدارک، یک نسخه اسکن یا کپی برای خودتان نگه دارید تا اگر پرونده نیاز به تکمیل، ارسال مجدد یا اعتراض داشت، با مشکل کمبود مدرک روبهرو نشوید.
نکات پیگیری دریافت خسارت بیمه تکمیلی
اگر میخواهید فرایند دریافت خسارات از بیمه را بدون دردسر طی کنید، این نکات را به خاطر داشته باشید:
- برای بسیاری از شرکتها، مهلت تحویل مدارک بستری حدود ۹۰ روز پس از ترخیص و برای خدمات سرپایی حدود ۳۰ تا ۶۰ روز پس از انجام خدمت است. تأخیر ممکن است باعث رد درخواست شود؛ این مهلت را از بیمه خود بپرسید.
- بسته به شرکت بیمه، میتوانید مدارک را حضوری در نمایندگی، از طریق پیک طرف قرارداد، یا بهصورت آنلاین با بارگذاری در پورتال یا اپ، ارسال کنید. معمولاً همراه تحویل، رسید یا کد رهگیری به شما داده میشود.
- کد رهگیری یا شماره پرونده را در جایی یادداشت کنید؛ این کد کلید پیگیری تلفنی یا اینترنتی وضعیت خسارت شماست.
- با وارد کردن کد رهگیری در سایت یا اپ شرکت بیمه، یا تماس با مرکز ارتباط با مشتریان، میتوانید ببینید پرونده در چه مرحلهای است: در حال بررسی، نیازمند تکمیل مدارک، تأیید شده یا رد شده.
- اگر معتقدید خسارت شما به اشتباه رد شده، فرم اعتراض یا درخواست تجدیدنظر را از شرکت بیمه دریافت و همراه مدارک تکمیلی ارسال کنید. در مرحله بعد، میتوانید از کانالهای رسمی مثل واحد رسیدگی به شکایات شرکت بیمه و در نهایت، سامانه شکایات بیمه مرکزی استفاده کنید.
سخن پایانی
خرید بهترین بیمه تکمیلی زمانی بیشترین فایده را دارد که بدانید دقیقاً چه پوششهایی دارید، در هر شرایط درمانی چه مراحلی را باید طی کنید و چه مدارکی لازم است. با رعایت شرایط استفاده از بیمه تکمیلی، میتوانید بخش بزرگی از هزینههای درمانی را از دوش خود و خانواده بردارید. اگر هم میخواهید هوشمندانه بیمه تکمیلی بخرید، به مقایسه بیمه عمر و بیمه تکمیلی بپردازید یا لیست مراکز درمانی طرف قرارداد را پیدا کنید، پاسخ سوالات خود را در بیمه بازار پیدا خواهید کرد.
