با افزایش هزینههای درمان و دارو، بسیاری از افراد قبل از خرید یا تمدید بیمه تکمیلی یک سوال ثابت دارند که واقعا ویزیت و دارو چقدر تحت پوشش است؟ در عمل، میزان پرداخت به سقف تعهدات، فرانشیز و حتی نوع دارو (نسخهای یا OTC) بستگی دارد و همین موضوع باعث سردرگمی میشود. در این مقاله توضیح میدهیم پوشش ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی چگونه محاسبه میشود، چه داروهایی معمولا خارج از تعهد هستند و برای دریافت هزینهها به چه مدارکی نیاز دارید.
آیا بیمه تکمیلی هزینه ویزیت پزشک را پرداخت میکند؟
در بیشتر طرحهای بیمه تکمیلی، بخشی از هزینه ویزیت پزشک عمومی، متخصص و فوق تخصص بر اساس سقف تعهدات قرارداد جبران میشود. میزان این پرداخت به نوع طرح انتخابی، سقف پوشش و شرایط بیمهنامه بستگی دارد و در شرکتهای مختلف ممکن است متفاوت باشد. اگر ویزیت در مراکز درمانی طرف قرارداد انجام شود، معمولا هزینه به صورت مستقیم یا با سهم پرداخت کمتر از طرف بیمه جبران میشود. اما در صورتی که مراجعه به پزشک خارج از شبکه طرف قرارداد انجام شود، بیمهگزار میتواند با ارائه نسخه دارای مهر پزشک و مدارک پرداخت، هزینه را تا سقف تعیین شده دریافت کند. نکته مهم این است که اگر مبلغ ویزیت از تعرفه مصوب بیشتر باشد، مابهالتفاوت آن بر عهده بیمار خواهد بود.
سقف پوشش ویزیت در بیمه تکمیلی چقدر است؟
سقف پوشش ویزیت در بیمه تکمیلی عدد ثابتی ندارد و به عواملی مانند نوع طرح بیمه، سقف تعهدات تعیین شده در قرارداد و میزان فرانشیز بستگی دارد. به همین دلیل ممکن است دو نفر با بیمه تکمیلی متفاوت، میزان بازپرداخت ویزیت کاملا متفاوتی دریافت کنند. طرحهای پایه پوشش محدودتری دارند، طرحهای متوسط بخش بیشتری از هزینه را جبران میکنند و طرحهای کاملتر سقف بالاتری برای پرداخت ویزیت در نظر میگیرند.
همچنین سقف پوشش ویزیت در بیمههای گروهی معمولا انعطاف بیشتری دارد و براساس توافق سازمان با شرکت بیمه تعیین میشود، در حالی که در بیمههای انفرادی سقف تعهدات از قبل مشخص است و افراد باید از بین طرحهای موجود انتخاب کنند. اگر میخواهید ساختار سقفها و فرانشیز را بهتر متوجه شوید، مطالعه مقاله همه چیز درباره بیمه تکمیلی راهنمای خوبی برای شماست.
آیا بیمه تکمیلی هزینه دارو را پرداخت میکند؟
در بسیاری از طرحهای بیمه تکمیلی بخشی از هزینه دارو پرداخت میشود، اما این موضوع به چند شرط مهم وابسته است. دارو باید توسط پزشک تجویز شده باشد، در فهرست داروهای مجاز کشور قرار داشته باشد و هزینه آن در محدوده سقف تعهدات بیمه قرار بگیرد. در این شرایط بیمه تکمیلی بخشی از هزینه دارو را جبران میکند. در بسیاری از قراردادها اگر داروی تجویز شده خارجی باشد، بیمه معمولا هزینه معادل داروی ایرانی آن را پرداخت میکند. همچنین در صورتی که فرد بیمه پایه داشته باشد، ابتدا بیمه پایه سهم خود را پرداخت کرده و سپس بیمه تکمیلی باقی هزینه را تا سقف تعهدات جبران میکند. در برخی طرحها سقف دارو بهتر و گستردهتر است که میتوانید شرایط آن را در مقالات مربوط به بهترین بیمه تکمیلی بررسی کنید.
چه داروهایی شامل بیمه تکمیلی نمیشود؟
مهمترین داروهایی که شامل بیمه تکمیلی نمیشوند، داروهای بدون نسخه یا OTC هستند که شامل بخشی از مسکنها، داروهای سرماخوردگی سبک و داروهای پرمصرف با قیمت پایین میشوند. این داروها معمولا به دلیل مصرف گسترده و هزینه کمتر، خارج از پوشش بیمه قرار دارند. مکملهای غذایی، ویتامینها و داروهای تقویتی هم در بیشتر بیمههای تکمیلی تحت پوشش نیستند، زیرا ماهیت درمانی مستقیم ندارند. با این حال یک استثنا مهم وجود دارد و آن زمانی است که برخی از این داروها برای کودکان زیر ۱۲ سال توسط پزشک تجویز شوند که در این صورت ممکن است هزینه آنها تا سقف تعهد بیمه پرداخت شود. اطلاع از جزئیات تعهدات، با مطالعه شرایط پوششها در بیمههای مختلف مانند بیمه تکمیلی ایران میتواند در انتخاب بهترین بیمه تکمیلی به شما کمک کند.
پوشش ویزیت و دارو دقیقا شامل چه خدماتی میشود؟
تا به اینجا متوجه شدیم پوشش هزینه ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی چقدر است و به چه چیزهایی بستگی دارد. پوشش ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی شامل هزینه ویزیت پزشک عمومی، متخصص و فوق تخصص در چارچوب شرایط قرارداد بیمه است. این پوشش فقط در صورتی قابل استفاده است که خدمات درمانی مطابق تعرفههای مصوب و ضوابط بیمه انجام شده باشد. همچنین هزینه داروهایی که در فهرست داروهای مجاز کشور قرار دارند و توسط پزشک تجویز شدهاند، معمولا تحت پوشش این بخش قرار میگیرد. در برخی طرحها خدمات سرپایی مرتبط مانند تزریقات، سرمتراپی یا خدمات اورژانس غیر بستری نیز در این پوشش قرار دارد. در بعضی طرحها امکان افزودن پوششهای دارویی گستردهتر هم وجود دارد که میتوانید جزئیات آن را در طرحهایی مانند بیمه تکمیلی سامان بررسی کنید.
تفاوت پوشش ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی انفرادی و گروهی
در بیمه تکمیلی گروهی، میزان پوشش ویزیت و دارو براساس توافق میان شرکت بیمه و سازمان یا کارفرما تعیین میشود. به همین دلیل ممکن است سقف تعهدات متفاوت باشد یا حتی در برخی قراردادهای گروهی این پوشش اصلا در بیمهنامه وجود نداشته باشد. در بیمه تکمیلی انفرادی، شرایط پوشش مشخصتر است و شرکتهای بیمه طرحهای از پیش تعریف شدهای ارائه میدهند که سقف تعهدات و فرانشیز در آن مشخص است. به همین دلیل قبل از خرید یا تمدید بیمه، بررسی وجود این پوشش در شرایط قرارداد اهمیت زیادی دارد.
نحوه دریافت هزینه ویزیت و دارو از بیمه تکمیلی
برای دریافت هزینه ویزیت و دارو معمولا دو روش وجود دارد. در روش اول، بیمهگزار میتواند با مراجعه به شعب پرداخت خسارت شرکت بیمه و ارائه مدارک لازم، درخواست بازپرداخت هزینه را ثبت کند. در روش دوم، برخی شرکتها امکان ارسال آنلاین مدارک از طریق سامانه یا اپلیکیشن را فراهم کردهاند که روند دریافت خسارت را سریعتر میکند. پرداخت هزینهها تا سقف تعهد بیمه و پس از کسر فرانشیز انجام میشود. مدت زمان رسیدگی به پرونده نیز به شرکت بیمه و کامل بودن مدارک ارائه شده بستگی دارد.
مدارک لازم برای دریافت هزینه دارو و ویزیت
برای دریافت هزینه ویزیت و دارو از بیمه تکمیلی، معمولا ارائه نسخه پزشک الزامی است. این نسخه باید شامل مشخصات بیمار، نوع خدمات درمانی و داروهای تجویز شده باشد. همچنین ارائه قبض یا فاکتور مهرخورده داروخانه و مرکز درمانی ضروری است. در برخی موارد ممکن است شرکت بیمه مدارک تکمیلی مانند گزارش پزشک یا مدارک پاراکلینیکی نیز درخواست کند.
نکات مهم قبل از خرید بیمه تکمیلی با پوشش ویزیت و دارو
هنگام انتخاب بیمه تکمیلی، باید سقف تعهد پوشش ویزیت و دارو را به صورت جداگانه بررسی کنید، زیرا این پوشش معمولا مستقل از خدمات بستری و جراحی تعیین میشود. همچنین توجه به میزان فرانشیز اهمیت زیادی دارد، چون بخشی از هزینه درمان بر عهده بیمهگزار خواهد بود. بررسی محدودیت داروهای بدون نسخه، مکملها و شرایط پرداخت داروهای خارجی نیز از نکات مهم انتخاب بیمه است. اگر بیمه گروهی دارید، حتما شرایط قرارداد سازمان خود را بررسی کنید تا از وجود این پوشش مطمئن شوید.
