به دلیل ریسک بالای بیمه‌های درمان تکمیلی، معمولاً شرکت‌ها این بیمه را فقط به صورت گروهی ارائه می‌کنند. برای مثال کارکنان یک شرکت و خانواده‌ی آنها را تحت پوشش قرار می‌دهند. بیمه سامان از معدود شرکت‌هایی است که بیمه تکمیلی را هم به صورت گروهی، هم خانواده و هم انفرادی ارائه می‌کند.
بیمه درمان تکمیلی گروهی سامان:
برای گروه‌های کاری بالای ۵۰ نفر که بیمه تامین اجتماعی آنها از یک محل رد شده باشد، می‌توان بیمه تکمیلی سامان را به صورت گروهی و با تمامی پوشش‌ها دریافت کرد.
بیمه درمان تکمیلی خانواده سامان:
در صورتی که اعضای خانواده بالاتر از سه نفر باشند و بیمه تامین اجتماعی آنها از یک مرکز صادر شده باشد، (برای مثال تمامی افراد تحت تکفل پدر خانواده باشند) می‌توانند بیمه تکمیلی سامان را با ۱۵ درصد تخفیف دریافت کنند.
بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان:
هر فرد می‌تواند به صورت انفرادی بیمه تکمیلی سامان را با تمامی پوشش‌ها دریافت کند. بالتبع حق بیمه این روش بالاتر از بیمه‌های گروهی است، اما این شرایط فراهم شده تا بدون نیاز به اشتغال بتوان از خدمات بیمه تکمیلی سامان استفاده کرد.
در ادامه این مطلب، به توضیح شرایط، حق بیمه و پوشش‌های بیمه تکمیلی انفرادی سامان در طرح‌های مختلف می‌پردازیم.
بیمه درمان تکمیلی چیست؟
امروزه داشتن یک بیمه درمانی مناسب، برای اکثریت مردم از اهمیت بالایی برخوردار است. چراکه هزینه‌های درمانی و پزشکی ممکن است گاهی خارج از توانایی فرد بیمار باشد. در این شرایط دغدغه مشکلات مالی، به نگرانی فرد در مورد سلامتی اضافه شده و شرایط نا‌خوش‌آیندی را برای فرد بیمار و خانواده‌اش به وجود می‌آورد.
درصد بالایی از مردم، تحت پوشش بیمه‌های درمانی پایه، مانند بیمه تامین اجتماعی هستند. اما این بیمه‌ها، تنها بخش کمی از هزینه‌های اولیه درمان پوشش می‌دهند و نیاز به یک بیمه درمان تکمیلی برای پوشش‌دهی هزینه‌های بالاتر وجود دارد.
در کنار داشتن یک بیمه‌گر پایه مثل بیمه تامین اجتماعی یا بیمه سلامت، می‌توان بیمه درمان تکمیلی را هم دریافت کرد. این بیمه برای پوشش‌دهی هزینه‌های تکمیلی و بالاتر درمان مناسب است. در صورت نداشتن بیمه‌گر پایه نیز امکان دریافت بیمه تکمیلی، با حق بیمه بالاتر وجود دارد.
پوشش‌های بیمه تکمیلی سامان
بیمه تکمیلی سامان هزینه‌های بستری، جراحی‌های تخصصی، جراحی‌های سرپایی، ویزیت و دارو، هزینه‌های پاراکلینیکی مثل سونوگرافی، هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی، آمبولانس، زایمان و درمان نازایی، درمان عیوب انکساری چشم و هزینه‌های دندان‌پزشکی را تا سقف مشخصی تحت پوشش قرار می‌دهد.
این بیمه تکمیلی، طرح‌های مختلفی دارد که این طرح‌ها از نظر نوع و سقف پوشش متفاوت هستند. با تفاوت پوشش‌ها و سقف تعهدات، بالتبع حق بیمه و میزان پرداخت خسارت بیمه تکمیلی سامان نیز متفاوت خواهد بود. در واقع بسته به طرحی که انتخاب می‌کنید، پوشش، سقف تعهدات و حق بیمه متفاوت است. اگر می‌خواهید بیمه تکمیلی انفرادی تهیه کنید، بهتر است ابتدا طرح‌ها و جزئیات هر کدام را بشناسید و سپس توجه به شرایط، سن و وضعیت مالی، طرح مورد نظر خود را انتخاب کنید.
نحوه دریافت خسارت بیمه تکمیلی سامان
استفاده از خدمات و دریافت خسارت بیمه تکمیلی سامان، به دو شکل انجام می‌شود. یا با مراجعه به مراکزی که طرف قرارداد با بیمه سامان هستند، یا مراکز متفرقه دیگر. نحوه استفاده از پوشش و پرداخت خسارت در این دو حالت با یکدیگر تفاوت دارد.
اگر بخواهید برای انجام امور درمانی به مراکز طرف قراداد بیمه سامان مراجعه کنید، لازم است قبل از آن معرفی‌نامه دریافت کنید. ارائه معرفی‌نامه از سوی دفتر مرکزی بیمه سامان صورت می‌گیرد. با مراجعه به این مراکز، تمامی هزینه‌ها به استثنای ۱۰ درصد فرانشیز، تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد. البته به شرطی که از سقف پوشش بیمه‌نامه بیشتر نباشد. در واقع در این شرایط تنها ده درصد از هزینه‌های درمان را پرداخت خواهید کرد.
در صورت مراجعه به مراکزی که طرف قرارداد بیمه سامان نیستند، در ابتدا هزینه‌های درمانی را به مرکز پرداخت می‌کنید اما می‌توانید خسارت آن را از شرکت بیمه دریافت کنید. برای این منظور لازم است ظرف مدت دو هفته تا یک ماه، تمامی فاکتورها به همراه نسخه پزشک، به نمایندگی بیمه سامان تحویل شده تا پروسه پرداخت خسارت آغاز شود.
استعلام خسارت بیمه تکمیلی سامان نیز با کد ملی و کد بیمه‌شده، در سایت بیمه سامان فراهم است.
دوره انتظار بیمه تکمیلی سامان
بعضی از آیتم‌ها در بیمه درمان، دوره انتظار دارند. دوره انتظار به این معنی است که بعضی از پوشش‌های این بیمه، بعد از گذشت چند ماه فعال می‌شوند.
در بیمه تکمیلی سامان، دوره انتظار برای آیتم‌های زایمان، نازایی، جراحی بیماری‌های مزمن و رفع عیوب انکساری چشم تعریف شده است.
زایمان و نازایی ۹ ماه و سایر موارد ۳ ماه دوره انتظار دارند. برای مثال اگر قصد استفاده از بیمه تکمیلی انفرادی سامان برای زایمان را داشته باشید، لازم است حداقل ۹ ماه قبل تحت پوشش بیمه قرار گرفته باشید تا هزینه این مورد به شما پرداخت شود.
استثنائات پرداخت بیمه تکمیلی
هزینه انجام برخی اقدامات تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار نمی‌گیرد. این موارد عبارت‌اند از:
- اعمال جراحی زیبایی، مگر در حالتی که ناشی از وقوع حوادث در طی مدت بیمه باشد .
- عیوب مادرزادی مگر اینکه مطابق نظر پزشک معالج و تایید پزشک معتمد شرکت بیمه، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد .
- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک
- ترک اعتیاد
- عمل بای پس معده
- تعویض مفصل زانو
- خودکشی و اعمال مجرمانه که توسط بیمه شده انجام شود.
- حوادث طبیعی مانند سیل، آتشفشان و زلزله.
- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و مورد تایید شرکت بیمه‌گر.
- هزینه همراه بیماران بین 7 تا 70 سال مگر در موارد ضروری.
- جنون
- جراحی لثه
- لوازم آرایشی و بهداشتی که طبق تایید پزشک معتمد، جنبه دارویی ندارند.
- جراحی فک مگر در حالتی که به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه (در مدت بیمه) باشد .
- هزینه‌های مربوط به از کارافتادگی کلی و معلولیت ذهنی.
- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد، درجه دور بینی، نزدیک بینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر دو چشم کمتر از 3 دیوپتر باشد.
- تمام هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقات بوده و تعرفه درمانی آنها از سوی وزارت بهداشت اعلام نشده است .
خرید بیمه درمان تکمیلی سامان
با توجه به تعداد بالای طرح‌های بیمه تکمیلی سامان، انتخاب یک طرح متناسب با شرایط هر فرد حائز اهمیت است.
با مراجعه به بیمهبازار، می‌توانید از تمامی طرح‌های بیمه تکمیلی سامان مطلع شوید. با وارد کردن تاریخ تولد خود، از هزینه بیمه تکمیلی انفرادی سامان در طرح‌های مختلف اطلاع یافته و سفارش خود را آنلاین ثبت کنید.
صفحات مرتبط:
