برای دریافت هزینه بیمه تکمیلی، ابتدا باید مشخص کنید خدمات درمانی را در مرکز طرف قرارداد یا مرکز غیرطرف قرارداد دریافت کرده‌اید. در مراکز طرف قرارداد، هزینه‌ها طبق شرایط بیمه‌نامه و میزان تعهدات محاسبه می‌شود. در مراکز غیرطرف قرارداد، معمولا ابتدا هزینه را پرداخت می‌کنید و سپس با ارائه مدارک لازم، خسارت خود را از شرکت بیمه دریافت می‌کنید. باتوجه به شرکت بیمه، ثبت خسارت ممکن است حضوری یا آنلاین انجام شود.
خلاصه نکات مهم دریافت هزینه از بیمه تکمیلی
- در مراکز طرف قرارداد، بخشی از هزینه درمان تا سقف تعهدات توسط بیمه پرداخت می‌شود و فرانشیز برعهده بیمه‌شده است.
- در مراکز غیرطرف قرارداد، ابتدا هزینه درمان را پرداخت و سپس مدارک را برای دریافت خسارت به شرکت بیمه ارائه می‌کنید.
- مدارک مورد نیاز به نوع خدمت درمانی و شرکت بیمه بستگی دارد، اما فاکتور، صورتحساب و دستور پزشک از مدارک رایج هستند.
- برخی شرکتهای بیمه امکان ثبت یا ارسال مدارک خسارت را به صورت آنلاین فراهم کردهاند.
- زمان پرداخت خسارت ثابت نیست و به شرکت بیمه، نوع پرونده و کامل بودن مدارک بستگی دارد.
برای دریافت هزینه درمان از بیمه به کجا مراجعه کنیم؟
برای دریافت هزینه بیمه تکمیلی باید بر اساس نوع مرکز درمانی و نحوه صدور بیمه‌نامه به مرکز درمانی، شعبه یا سامانه شرکت بیمه مراجعه کنید. اگر مرکز درمانی طرف قرارداد باشد، فرآیند استفاده از پوشش در همان مرکز انجام می‌شود؛ اما برای مراکز غیرطرف قرارداد، ثبت خسارت از طریق مسیر تعیین‌شده توسط شرکت بیمه انجام می‌شود.
مسیر دریافت هزینه را می‌توان به شکل زیر خلاصه کرد:
|
شرایط بیمه‌شده |
محل پیگیری |
|
مرکز درمانی طرف قرارداد |
همان مرکز درمانی و مسیر اعلام‌شده توسط بیمه |
|
مرکز درمانی غیرطرف قرارداد |
شعبه، نمایندگی یا واحد خسارت شرکت بیمه |
|
ثبت آنلاین خسارت |
سامانه یا اپلیکیشن شرکت بیمه |
|
بیمه تکمیلی گروهی |
واحد منابع انسانی یا مسئول بیمه سازمان (درصورت نیاز) |
|
دریافت معرفی‌نامه |
مسیر معرفی‌نامه اعلام‌شده توسط شرکت بیمه |
دریافت هزینه از بیمه تکمیلی در مراکز طرف قرارداد چگونه است؟
در مراکز طرف قرارداد، هزینه خدمات درمانی طبق قرارداد مرکز با شرکت بیمه و شرایط بیمه‌نامه محاسبه می‌شود و بیمه‌شده معمولا فقط سهم خود را پرداخت می‌کند. میزان پرداخت بیمه به نوع خدمت، سقف تعهدات و فرانشیز بستگی دارد.
بسته به شرکت بیمه و نوع خدمت، ممکن است برای استفاده از پوشش به کارت بیمه، کد ملی، معرفی‌نامه یا مدارک دیگری نیاز داشته باشید.
برای مشاهده مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی خود، کلیک کنید.
اگر مرکز درمانی طرف قرارداد نباشد، هزینه بیمه درمان چگونه دریافت می‌شود؟
اگر مرکز درمانی طرف قرارداد نباشد، ابتدا باید هزینه خدمات درمانی را شخصا پرداخت کنید و سپس مدارک لازم را برای دریافت خسارت به شرکت بیمه ارائه دهید. مراحل دریافت خسارت در این حالت به طور معمول شامل موارد زیر است:
- دریافت خدمات درمانی و پرداخت هزینه.
- دریافت فاکتور، صورتحساب و مدارک پزشکی از مرکز درمانی.
- آماده کردن دستور پزشک و سایر مدارک مورد نیاز.
- ثبت درخواست خسارت از طریق شعبه، نمایندگی یا سامانه شرکت بیمه.
- بررسی مدارک و محاسبه مبلغ قابل پرداخت.
- واریز خسارت پس از تایید پرونده.
مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی چیست؟
مدارک لازم برای دریافت هزینه بیمه تکمیلی به نوع درمان و شرکت بیمه بستگی دارد، اما فاکتور، صورتحساب، دستور پزشک و مدارک مربوط به انجام خدمت از مدارک رایج هستند. مدارک مورد نیاز را می‌توان بر اساس نوع خدمت به شکل زیر دسته‌بندی کرد:
|
نوع خدمت |
مدارک رایج |
|
خدمات درمانی |
صورتحساب و فاکتور معتبر، مدارک بیمه‌ای و پزشکی |
|
دارو |
نسخه پزشک و فاکتور داروخانه |
|
خدمات پاراکلینیکی |
دستور پزشک، قبض یا صورتحساب و جواب خدمت |
|
بستری |
صورتحساب بیمارستان، خلاصه پرونده و مدارک پزشکی |
|
جراحی |
صورتحساب، شرح عمل، مدارک پزشکی و دستور پزشک |
|
فیزیوتراپی و کاردرمانی |
دستور یا گواهی پزشک و مدارک مربوط به جلسات |
دستور پزشک مدرکی است که ضرورت انجام یک خدمت درمانی را از سوی پزشک مشخص می‌کند و بسته به نوع خدمت ممکن است برای بررسی خسارت مورد نیاز باشد.
نحوه دریافت هزینه پاراکلینیکی
یکی از سؤالات همیشگی بیمه‌گزاران این است که هزینه‌های پاراکلینیکی در بیمه تکمیلی چیست؟ و چگونه می‌توانند این هزینه‌ها را از بیمه تکمیلی درمان دریافت کنند؟ برای دریافت هزینه‌های پاراکلینیکی بیمه تکمیلی بیمه‌گزار باید کپی جواب را به همراه دستور پزشک معالج مربوطه به اداره بیمه ارائه کند. یکی از نکاتی که حتما باید در نظر داشته باشید ارائه‌ی کپی جواب است و نه اصل جواب! زیرا اداره بیمه مدارکی را که برای دریافت هزینه ارائه داده‌اید به شما عودت نخواهد داد و به همین منظور بهتر است در هنگام ارائه اسناد، به جای اصل جواب کپی آن را به اداره بیمه ارائه کنید.
آیا دریافت هزینه از بیمه تکمیلی به صورت آنلاین امکانپذیر است؟
بله، برخی شرکتهای بیمه امکان ثبت درخواست یا ارسال مدارک خسارت را به صورت آنلاین فراهم کردهاند. در روش آنلاین معمولا باید وارد سامانه یا اپلیکیشن شرکت بیمه شوید، درخواست خسارت را ثبت کنید و مدارک مورد نیاز را بارگذاری کنید. در برخی پرونده‌ها ممکن است شرکت بیمه بعدا ارائه اصل مدارک یا مراجعه حضوری را نیز درخواست کند.
دریافت هزینه بیمه تکمیلی آتیه سازان حافظ
برای دریافت هزینه بیمه تکمیلی از آتیه سازان حافظ باید به یکی از شعب این شرکت مراجعه و با ارائه دستور پزشک، معرفی‌نامه‌ای برای ارائه به مراکز درمانی یا بیمارستان دریافت کنید. برای تکمیل فرآیند هم باید اصل و کپی شناسنامه به همراه کپی صفحه اول دفترچه بیمه و مدارک پزشکی موردنیاز را به شرکت بیمه تحویل دهید.
برای پیگیری دریافت هزینه از آتیه سازان حافظ، این موارد اهمیت بیشتری دارند:
- دریافت معرفی‌نامه در مواردی که برای خدمت موردنظر لازم است.
- آماده کردن دستور پزشک و مدارک پزشکی.
- ارائه مدارک هویتی و بیمه‌ای مورد نیاز.
- پیگیری ثبت و بررسی پرونده خسارت.
دریافت هزینه بیمه تکمیلی آتیه سازان حافظ به صورت آنلاین
با دانلود اپلیکیشن بیمه تکمیلی حافظ، می‌توانید اسناد پزشکی را بدون نیاز به مراجعه شعب برای بررسی کارشناسان این بیمه آپلود کنید.
نحوه دریافت هزینه از بیمه تکمیلی دانا
برای دریافت هزینه درمان از بیمه تکمیلی دانا، در صورت پرداخت شخصی هزینه‌های درمان، ابتدا باید سهم بیمه‌گر پایه مانند تامین اجتماعی یا بیمه سلامت را دریافت و سپس مدارک موردنیاز را برای دریافت سهم بیمه دانا ارائه کنید.
مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی دانا
مدارک موردنیاز برای دریافت هزینه درمان از بیمه دانا شامل موارد زیر است:
- کارت معتبر بیمه دانا یا معرفی‌نامه از سوی بیمه‌گزار
- گواهی پزشک معالج درباره نوع بیماری یا عمل جراحی
- تصویر دفترچه بیمه بیمه‌شده اصلی و بیمار
- اصل شناسنامه فرزندان دختر بالای ۱۷ سال و فرزندان دختر مطلقه
- گواهی اشتغال به تحصیل فرزندان پسر بالای ۲۲ سال تا ۲۵ سال تمام؛ این مهلت برای دانشجویان دکتری تا ۲۶ سال است.
مدارک بیمارستان‌های غیر طرف قرارداد با تامین اجتماعی ابتدا باید به این سازمان ارسال شوند و پس از پرداخت هزینه توسط تامین اجتماعی، مدارک را به بیمه دانا تحویل دهید. مدت زمان بررسی و پرداخت خسارت توسط بیمه دانا معمولا حدود ۲ ماه است.
دریافت هزینه بیمه تکمیلی دانا برای فرهنگیان چگونه است؟
دریافت خسارت از بیمه تکمیلی ایران
برای دریافت هزینه‌های درمان بیمه تکمیلی ایران، لازم است مدارک بیمارستانی را به شرکت بیمه ارائه دهید. پس از انجام بررسی‌های لازم، که معمولا یک هفته زمان می‌برد، مبلغ تعهد شده به حساب شما واریز می‌شود. در صورت مراجعه به مراکزی که طرف قرارداد با سازمان تامین اجتماعی نیستند، صورتحساب خود را به این سازمان تحویل دهید. معمولا این فرآیند تا یک ماه طول می‌کشد و پس از آن سهم تامین اجتماعی به حساب شما واریز خواهد شد. سپس می‌توانید گواهی پرداخت وجه را به بیمه ایران ارائه دهید و مابقی هزینه را دریافت کنید.
برای مشاهده نحوه پیگیری هزینه درمان از بیمه ایران کلیک کنید.
نحوه دریافت هزینه بیمه تکمیلی بازنشستگان چگونه است؟
نحوه دریافت هزینه بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری به تاریخ انجام هزینه درمان و شرکت بیمه طرف قرارداد بستگی دارد. طبق اطلاعیه مربوط به تغییر قرارداد، اسناد درمانی با تاریخ درج‌شده تا ۳۱ اردیبهشت ۱۴۰۵، همچنان تحت تعهد بیمه دانا هستند و بازنشستگان می‌توانند این مدارک را تا ۶ ماه پس از پایان قرارداد به مراکز پذیرش اسناد بیمه دانا تحویل دهند.
از اول خرداد ۱۴۰۵، اسناد درمانی با تاریخ صدور این روز به بعد، مشمول قرارداد جدید بیمه دی هستند و باید به مراکز پذیرش اسناد این شرکت ارائه شوند.
برای جلوگیری از تاخیر در پرداخت خسارت، بازنشستگان باید تاریخ درج‌شده در مدارک پزشکی را بررسی و اسناد هر دوره را به شرکت بیمه مربوط تحویل دهند.
برای مشاهده فهرست مراکز پذیرش اسناد و دسترسی به سامانه دی‌دار برای اعلام خسارت درمان، به آدرس زیر مراجعه کنید.
دریافت هزینه درمان از بیمه تکمیلی دی
برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی دی باید بر اساس نوع خسارت به شعبه یا سامانه دی‌دار مراجعه کنید.
مدارک لازم برای دریافت هزینه بیمه تکمیلی دی چیست؟
مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه دی به نوع درمان بستگی دارد. برای دریافت هزینه بستری و جراحی، معمولا باید صورتحساب بیمارستان، گزارش پزشک و مدارک مربوط به هزینه‌های درمان را ارائه کنید.
برای مشاهده مدارک لازم جهت دریافت هزینه بیمه تکمیلی دی، کلیک کنید
۱. مدارک لازم برای هزینه‌های بیمارستانی
مدرک | توضیحات |
صورتحساب بیمارستان | اصل صورتحساب با مهر بیمارستان، مشخصات بیمار و تاریخ ورود و خروج |
گواهی پزشک | توضیح نوع بیماری و علت بستری |
دستور پزشک | دستور انجام خدمات درمانی و مدارک مربوط به خدمات سرپایی |
گزارش عمل یا درمان | شرح عمل جراحی یا توضیح بیماری و درمان‌های انجام‌شده |
گزارش بیهوشی | گزارش پزشک بیهوشی با مهر او، در صورت انجام جراحی |
گواهی پزشکان مشاور | مدارک مربوط به مشاوره‌های پزشکی، در صورت وجود |
ریز هزینه‌های بیمارستان | صورتحساب آزمایش‌ها، داروها، لوازم مصرفی و رادیولوژی با مهر بیمارستان |
خلاصه پرونده | خلاصه پرونده پزشکی بیمارستان |
رسید پرداخت | اصل قبوض و رسیدهای پرداخت هزینه |
مدارک تکمیلی | مدارک دیگری که بیمارستان یا پزشک معتمد بیمه درخواست می‌کند |
اگر هنگام جراحی از پروتز یا وسیله پزشکی استفاده شده باشد، باید فاکتور آن را با مهر شرکت تجهیزات پزشکی، پزشک معالج و جراح ارائه کنید. تاییدیه اتاق عمل و تصاویر رادیوگرافی قبل و بعد از جراحی نیز لازم است. نام وسیله باید در گزارش عمل درج شده باشد.
۲. مدارک لازم برای تایید برخی جراحی‌ها پیش از عمل
برای انجام بعضی جراحی‌ها، باید پیش از عمل از پزشک معتمد بیمه دی تاییدیه بگیرید. مدارک لازم برای هر مورد متفاوت است.
نوع جراحی | مدارک مورد نیاز |
جراحی بینی | گواهی پزشک درباره علت و نوع بیماری، به همراه گزارش و تصاویر سی‌تی‌اسکن یا رادیوگرافی |
لیزیک چشم | گواهی پزشک و برگه اپتومتری شامل نمره چشم |
جراحی افتادگی پلک یا انحراف چشم | گواهی پزشک، معاینه پزشک معتمد و گزارش پریمتری |
جراحی فتق شکمی | گواهی پزشک، معاینه پزشک معتمد و نتیجه سونوگرافی |
جراحی پلاستیک | گواهی پزشک درباره علت و نوع بیماری و معاینه پزشک معتمد |
جراحی چاقی | معاینه بالینی پزشک معتمد |
بیماری‌های اعصاب و روان | گواهی پزشک معالج درباره نوع و علت بیماری، همراه با مهر پزشک |
نکته: جراحی زیبایی بینی تحت پوشش بیمه نیست. پیش از انجام جراحی‌هایی که به تایید قبلی نیاز دارند، مدارک لازم را آماده کنید و با بیمه دی هماهنگ شوید.
۳. مدارک لازم برای دریافت هزینه خدمات پاراکلینیکی
مدارک لازم برای دریافت هزینه آزمایش، تصویربرداری و سایر خدمات تشخیصی به طرف قرارداد بودن مرکز درمانی بستگی دارد.
وضعیت مرکز درمانی | مدارک یا اقدام لازم |
مرکز طرف قرارداد بیمه دی | در صورت نیاز، دریافت معرفی‌نامه از بیمه دی |
مرکز غیرطرف قرارداد | دستور پزشک با مهر، اصل قبض پرداخت یا فاکتور مهرشده مرکز درمانی، تصویر نتیجه آزمایش، تصویربرداری یا گزارش خدمت انجام‌شده |
دریافت هزینه‌های درمانی از بیمه تکمیلی آسیا
بیمه آسیا کارت ویژه‌ای ارائه می‌دهد که به شما امکان می‌دهد در هر زمان به مراکز طرف قرارداد مراجعه کنید. همچنین، پس از دریافت خدمات درمانی، می‌توانید مدارک خود را به این شرکت تحویل دهید و ظرف ۱۵ روز کاری هزینه‌های خود را دریافت کنید.
مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی آسیا
مدارک لازم برای دریافت خسارت از بیمه تکمیلی آسیا به نوع خدمت بستگی دارد، اما صورتحساب، مدارک پزشکی، دستور پزشک و مدارک مربوط به پرداخت هزینه از مدارک اصلی پرونده هستند.
برای مشاهده مدارک لازم جهت دریافت هزینه بیمه تکمیلی آسیا، کلیک کنید
۱. مدارک لازم برای خدمات تشخیصی
نوع خدمت | مدارک مورد نیاز |
سونوگرافی، اسکن، آندوسکوپی، تست ورزش و نوار عصب و عضله | اصل فاکتور یا صورتحساب؛ دستور پزشک در صورت استفاده نکردن از دفترچه بیمه؛ تصویر گزارش یا نتیجه خدمت، مانند جواب سونوگرافی، MRI یا آندوسکوپی |
نکته: طبق شرایط اعلام‌شده، کپی برابر اصل یا المثنی فاکتور برای پرداخت خسارت پذیرفته نمی‌شود.
۲. مدارک لازم برای جراحی‌های سرپایی، لیزرتراپی و شکستگی
نوع خدمت | مدارک مورد نیاز |
جراحی‌های مجاز سرپایی و لیزرتراپی | اصل گواهی پزشک شامل نوع آسیب، محل آن، نوع درمان، مبلغ پرداخت‌شده، نام بیمار و تاریخ مراجعه |
شکستگی | اصل گواهی پزشک با مشخصات درمان و مبلغ پرداخت‌شده، به همراه عکس رادیوگرافی |
۳. مدارک لازم برای هزینه‌های بیمارستانی
مدارک مورد نیاز برای دریافت هزینه بستری به خصوصی یا دولتی بودن بیمارستان بستگی دارد.
نوع بیمارستان | مدارک مورد نیاز |
بیمارستان خصوصی | اصل صورتحساب با مهر و امضای واحد حسابداری و گواهی مبلغ پرداخت‌شده توسط بیمار؛ اصل مدارک بیمارستانی، مانند شرح عمل، گواهی بیهوشی، گواهی ویزیت‌ها، نسخه‌های دارویی و مدارک آزمایشگاه |
بیمارستان دولتی | اصل صورتحساب با مهر حسابداری و گواهی مبلغ پرداخت‌شده توسط بیمار؛ کپی خلاصه پرونده یا شرح عمل |
اگر بیمه‌شده برای بستری در بیمارستان خصوصی طرف قرارداد بیمه‌گر پایه از دفترچه بیمه خود استفاده کرده باشد، طبق شرایط اعلام‌شده، کپی برابر اصل مدارک بیمارستانی نیز قابل قبول است.
نکته مهم درباره بیمه پایه: اگر بیمار در بیمارستان خصوصی غیرطرف قرارداد با بیمه‌گر پایه بستری شده و قصد دریافت سهم بیمه پایه را دارد، ابتدا باید مدارک را به سازمان مربوط ارائه کند. سپس کپی برابر اصل مدارک و کپی چک صادرشده را به بیمه پارسیان تحویل دهد. اگر مدارک اصلی به بیمه پارسیان ارائه شود و چک صادر شود، امکان پس گرفتن مدارک برای ارائه به بیمه‌گر پایه وجود ندارد.
۴. مدارک لازم برای دریافت معرفی‌نامه بیمارستانی
برای صدور معرفی‌نامه بستری برای بیمه‌شدگان، مدارک زیر لازم است:
- معرفی‌نامه شرکت بیمه‌گزار مبنی بر اشتغال بیمه‌شده
- نسخه پزشک متخصص با ذکر علت بستری در بیمارستان طرف قرارداد
- تصویر کارت درمان تکمیلی و دفترچه بیمه
- تصویر صفحات اول و دوم شناسنامه، برای دریافت هزینه زایمان
پیش از تحویل مدارک، شرایط قرارداد بیمه تکمیلی خود را بررسی کنید؛ زیرا نوع بیمارستان، استفاده از بیمه پایه و نوع درمان بر مدارک مورد نیاز اثر می‌گذارند.
نحوه دریافت هزینه از بیمه تکمیلی کوثر
برای دریافت هزینه درمان از بیمه کوثر، باید مدارک مربوط به خدمت و هزینه پرداخت‌شده را طبق شرایط بیمه‌نامه ارائه کنید. مدارک رایج شامل اصل فاکتور مرکز درمانی، تصویر جواب، دستور پزشک، کارت ملی بیمار و مدارک بیمه‌ای است.
مدارک لازم برای پرداخت هزینه بیمه تکمیل کوثر
مدارک لازم برای دریافت خسارت از بیمه تکمیلی کوثر به نوع هزینه درمان بستگی دارد. در جدول زیر، مدارک مورد نیاز برای هر خدمت را مشاهده می‌کنید.
برای مشاهده مدارک لازم جهت دریافت هزینه بیمه تکمیلی کوثر، کلیک کنید
نوع هزینه درمان | مدارک مورد نیاز |
خدمات پاراکلینیکی و سرپایی مانند سونوگرافی، آندوسکوپی، MRI و سی‌تی‌اسکن | اصل قبض یا فاکتور مهرشده مرکز درمانی و صندوق، کد رهگیری نسخه الکترونیکی یا دستور پزشک با مهر او، تصویر نتیجه خدمت |
آزمایش | اصل قبض آزمایشگاه با مهر، کد رهگیری نسخه الکترونیکی یا دستور پزشک با مهر او، تصویر جواب آزمایش. اگر پرداخت هزینه به تجویز متخصص وابسته باشد، گواهی پزشک نیز لازم است. |
ویزیت پزشک | اصل گواهی پزشک شامل مبلغ و تاریخ ویزیت و نام بیمار، با مهر پزشک. در نسخه الکترونیکی، در صورت استفاده از سهم بیمه پایه، کد رهگیری لازم است. |
فیزیوتراپی | اصل فاکتور مهرشده مرکز با ذکر تعداد جلسات و اندام‌های درمان‌شده، کاردکس جلسات با تاریخ و مهر مرکز، کد رهگیری نسخه الکترونیکی یا درخواست پزشک |
دارو | برای نسخه الکترونیکی، فاکتور معتبر داروخانه با مهر، نام بیمار و پزشک و کد رهگیری؛ برای نسخه کاغذی، نسخه مهرشده پزشک و داروخانه به همراه قیمت و ریز فاکتور. دارو باید مشمول تعهد بیمه‌نامه و بیمه پایه باشد. |
داروهای تزریقی خاص | گواهی تزریق با مهر بیمارستان یا کلینیک معتبر، یا پرونده بستری. برای برخی داروهای تزریقی، گواهی پزشک نیز لازم است. |
عینک | اصل فاکتور معتبر و مهرشده عینک‌سازی، درخواست پزشک با مهر او، کد رهگیری نسخه الکترونیکی در صورت وجود و تایید اپتومتریست معتمد. بیمه‌شده باید عینک، فاکتور و دستور پزشک را برای دریافت تاییدیه ارائه کند. |
جراحی‌های مجاز سرپایی، ختنه و لیزر درمانی | گواهی پزشک با شرح خدمت یا جراحی و مبلغ دریافتی. اگر بافتی از بدن خارج شده باشد، جواب پاتولوژی نیز لازم است. |
رادیوتراپی | دستور پزشک متخصص طب هسته‌ای یا انکولوژی، فاکتور مرکز با تعداد شات‌های مصرف‌شده و جواب پاتولوژی |
شیمی‌درمانی در مطب | گواهی پزشک فوق تخصص انکولوژی درباره نوع شیمی‌درمانی و مبلغ دریافتی، فاکتور داروهای خریداری‌شده و جواب پاتولوژی |
بستری و جراحی بیمارستانی | اصل صورتحساب بیمارستان و پزشکان با مهر بیمارستان و صندوق، گواهی پزشک معالج، گزارش اتاق عمل در صورت جراحی، گواهی پزشکان مشاور، برگه بیهوشی، ریز هزینه‌ها و آزمایش‌ها، نسخه‌های دارویی، فاکتور لوازم مصرفی و پروتز، تصویر کارت ملی بیمار |
دندانپزشکی | ریز خدمات و مبلغ هر خدمت در سرنسخه دندانپزشک با مهر او، رادیوگرافی قبل و بعد از درمان و تایید دندانپزشک معتمد برای خدمات انجام‌شده در مراکز غیرطرف قرارداد |
سمعک | دستور پزشک متخصص یا فوق تخصص گوش و حلق و بینی، نتیجه شنوایی‌سنجی و فاکتور معتبر از نمایندگی مجاز با مشخصات کامل سمعک |
نکات مهم پیش از تحویل مدارک
- استفاده از بیمه پایه: اگر مرکز خصوصی سهم بیمه پایه را در صورتحساب محاسبه نکرده باشد، باید مدارک را برای تایید سهم بیمه پایه به بیمه‌گر اولیه ارائه کنید و تاییدیه، نامه یا پرینت مربوط را نیز تحویل دهید.
- تجویز پزشک: برای برخی خدمات، دستور پزشک یا کد رهگیری نسخه الکترونیکی الزامی است.
- عینک: برای دریافت هزینه عینک، ابتدا باید تاییدیه اپتومتریست معتمد را دریافت کنید و سپس به شعبه بیمه کوثر مراجعه کنید.
- مراکز غیرطرف قرارداد: برای برخی خدمات، از جمله دندانپزشکی، دریافت تاییدیه از پزشک معتمد ضروری است.
نحوه دریافت هزینه‌های درمان از بیمه سامان
ابتدا باید مدارک پزشکی خود را به بیمه پایه ارائه دهید و مبلغ تعهد شده توسط بیمه پایه را دریافت کنید. سپس با مراجعه به بیمه سامان و ارائه مدارک خود، مابقی هزینه‌ها را دریافت خواهید کرد. اگر تمایلی به استفاده از بیمه پایه ندارید، می‌توانید به صورت مستقیم به شعب بیمه سامان مراجعه و هزینه‌های درمانی خود را تا سقف تعهدات بیمه سامان دریافت کنید.
مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی سامان
در جدول زیر مدارک موردنیاز برای دریافت هزینه‌های درمانی مختلف از بیمه تکمیلی سامان را مشاهده می‌کنید.
برای مشاهده مدارک لازم جهت دریافت هزینه بیمه تکمیلی سامان، کلیک کنید
نوع هزینه درمانی | مدارک لازم برای دریافت خسارت از بیمه سامان |
خدمات پاراکلینیکی | ۱. اصل قبض یا فاکتور پرداختی با مشخصات بیمار، تاریخ و مهر مرکز درمانی ۲. اصل دستور پزشک با مهر پزشک ۳. تصویر جواب آزمایش یا گزارش اقدام درمانی، در صورت انجام |
ویزیت پزشک | اصل گواهی پزشک یا قبض رسید پرداخت با نام بیمار، تاریخ ویزیت، مبلغ و مهر پزشک |
دارو | ۱. اصل نسخه پزشک با مهر پزشک معالج، مهر داروخانه و مبلغ پرداختی ۲. فاکتور داروخانه با نام، تعداد و مبلغ داروها ۳. در صورت نیاز، سوابق بیماری‌های خاص یا بارداری ۴. اطلاعات کامل نسخه الکترونیکی، در صورت ناقص بودن اطلاعات پرینت داروخانه |
دندانپزشکی | ۱. اصل گواهی اقدام درمانی با ذکر مبلغ پرداختی، مهر پزشک و تاریخ درمان ۲. گرافی قبل و بعد از درمان یا حین انجام کار، در موارد مشمول |
فیزیوتراپی | ۱. اصل دستور پزشک درباره علت مراجعه، همراه با گزارش تصویربرداری و مستندات جراحی ۲. اصل دستور پزشک متخصص مغز و اعصاب، ارتوپد، طب فیزیکی یا توانبخشی، شامل نوع بیماری و تعداد جلسات ۳. اصل قبض مرکز فیزیوتراپی با مبلغ کل و تاریخ جلسات به تفکیک |
عینک و لنز تماسی طبی | ۱. دستور پزشک مبنی بر ضرورت استفاده از عینک یا لنز طبی ۲. اصل برگه اپتومتری با مهر چشم‌پزشک یا اپتومتریست ۳. اصل قبض پرداختی با مهر فروشگاه عینک یا لنز |
عمل جراحی و بستری | ۱. اصل صورتحساب کلی و ریز هزینه‌های بیمارستان با مهر بیمارستان ۲. اصل ریز داروها و لوازم مصرفی اتاق عمل ۳. اصل قبوض و گزارش آزمایش‌ها و تصویربرداری‌ها ۴. برگه شرح عمل و خلاصه پرونده ۵. اصل ریز مابه‌التفاوت‌های پرداختی ۶. برگه شرح حال و ترخیص ۷. چارت بیهوشی و برگه مشاوره ۸. اصل گواهی جراح و کمک‌جراح با مهر پزشک ۹. گواهی جلسات فیزیوتراپی، در صورت انجام ۱۰. جواب پاتولوژی در جراحی‌های مشمول ۱۱. مدارک مربوط به سهم بیمه پایه یا فرم انصراف از آن، حسب مورد |
اروتز و پروتز | ۱. اصل دستور پزشک درباره علت مراجعه، همراه با گزارش تصویربرداری و مستندات جراحی ۲. فاکتور خرید پروتز با نام فروشگاه، شماره مجوز، کد اقتصادی، تلفن و نشانی دقیق |
جراحی سرپایی | ۱. اصل دستور پزشک معالج برای اقدام درمانی ۲. اصل صورتحساب پرداختی با مهر مرکز درمانی ۳. جواب پاتولوژی برای خارج کردن توده ۴. شرح حادثه و گواهی پزشک شامل محل و تعداد بخیه، در موارد مربوط ۵. عکس رادیوگرافی و شرح حادثه توسط پزشک، برای شکستگی‌ها |
اورژانس | ۱. اصل گواهی پزشک اورژانس شامل علت مراجعه، نوع بیماری و برنامه درمانی ۲. اصل برگه شرح حال یا کارت اورژانس ۳. اصل صورتحساب بیمارستان با مهر و سایر قبوض پرداختی ۴. نتایج آزمایش‌ها، سونوگرافی و سایر خدمات انجام‌شده ۵. تصویر جواب پاتولوژی، در موارد مربوط ۶. اصل ریز مابه‌التفاوت‌های پرداختی با مهر بیمارستان |
آمبولانس | اصل قبض معتبر آمبولانس با مهر، مشخصات کامل بیمار، تاریخ انتقال، مبدا و مقصد |
بیماری‌های خاص | ۱. اصل دستور پزشک متخصص ۲. اصل قبض پرداختی با مهر داروخانه و پزشک معالج ۳. مدارک اثبات بیماری، مانند جواب پاتولوژی یا MRI، در اولین نوبت تشکیل پرونده |
شیمی‌درمانی | ۱. جواب پاتولوژی مربوط به بیماری ۲. گواهی پزشک متخصص درباره نوع بیماری ۳. نسخه شیمی‌درمانی و قبض دارو با مهر داروخانه و مرکز شیمی‌درمانی ۴. گواهی تزریق، در صورت تزریقی بودن دارو ۵. قبض پرداخت هزینه تزریق شیمی‌درمانی |
شرایط دریافت هزینه‌های از بیمه البرز
بیمه تکمیلی البرز حساسیت بالایی در پرداخت هزینه‌های درمانی دارد. مدارک زیر برای این فرآیند ضروری هستند:
- دستور پزشک معالج شامل تاریخ بستری و نوع بیماری
- نامه درخواست معرفی‌نامه از بیمه‌گزار
- تصویر صفحه اول دفترچه بیمه‌گر اول و بیمه‌شده اصلی
- تأیید پزشک معتمد بیمه البرز برای موارد خاص (مانند جراحی‌ها یا بیماری‌های خاص)
- صورتحساب پرداختی‌ها و خلاصه وضعیت بیمار
- سایر مدارک پزشکی مرتبط. این فرآیند معمولا حدود ۱۵ روز کاری زمان می‌برد.
سوالات متداول
برای دریافت هزینه بیمه تکمیلی کجا مراجعه کنیم؟
برای دریافت خسارت باید به مرکز طرف قرارداد، شعبه یا سامانه آنلاین آن مراجعه کنید. مسیر دقیق به نوع خسارت و شرایط بیمه‌نامه بستگی دارد.
آیا دریافت هزینه بیمه تکمیلی به صورت آنلاین امکانپذیر است؟
بله، برخی شرکتهای بیمه امکان ثبت یا ارسال مدارک خسارت را به صورت آنلاین فراهم کردهاند، اما همه انواع خسارت الزاما بدون مراجعه حضوری تکمیل نمیشوند.
برای دریافت هزینه بیمه تکمیلی چه مدارکی لازم است؟
مدارک به نوع خدمت بستگی دارد، اما فاکتور یا صورتحساب، دستور پزشک، مدارک پزشکی و مدارک مربوط به پرداخت هزینه از مدارک رایج هستند.
اگر بیمارستان طرف قرارداد بیمه تکمیلی نباشد چه کنیم؟
اگر مرکز طرف قرارداد نباشد، معمولا ابتدا باید هزینه را پرداخت کنید و سپس با ارائه مدارک درمانی و مالی، درخواست دریافت خسارت ثبت کنید.
آیا دستور پزشک برای دریافت هزینه بیمه تکمیلی لازم است؟
در بسیاری از خدمات درمانی، دستور پزشک یکی از مدارک مورد نیاز است؛ اما الزام آن به نوع خدمت، شرکت بیمه و شرایط قرارداد بستگی دارد.
دریافت خسارت بیمه تکمیلی چقدر زمان می‌برد؟
زمان پرداخت خسارت ثابت نیست و به شرکت بیمه، نوع پرونده و کامل بودن مدارک بستگی دارد. پرونده‌های پیچیده ممکن است زمان بیشتری برای بررسی نیاز داشته باشند.
در بیمه تکمیلی گروهی مدارک را به چه کسی تحویل دهیم؟
در بیمههای گروهی، مسیر ثبت خسارت به قرارداد سازمان بستگی دارد و ممکن است مدارک از طریق واحد منابع انسانی، مسئول بیمه یا مستقیما شرکت بیمه دریافت شود.
