راهنمای بیمه درمان تکمیلی

بیمه درمان تکمیلی سامان، دانا، البرز، رازی، آسیا، ملت، ایران

بیمه درمان تکمیلی چیست؟

بیمه درمان تکمیلی از انواع پوشش‌های بیمه‌ای است که هزینه‌های سنگین پزشکی، دارو، جراحی و مخارج بیمارستانی را در ازای دریافت حق بیمه جبران می‌کند. سالیانه افراد بسیاری به دلیل مشکلات و بیماری‌های جسمانی، روانه بیمارستان‌ها می‌شوند که با هزینه‌های سرسام‌آور پزشکی مواجه می‌شوند و همین اهمیت استفاده از بیمه‌های درمان تکمیلی را بیشتر می‌کند.

انواع بیمه درمان، انفرادی و گروهی

بیمه درمان تکمیلی ، در حال حاضر از مهم‌ترین رشته‌های بیمه در جهان است که در ایران به ۲ صورت انفرادی و گروهی ارائه می‌شود. به دلیل ریسک بالا، اکثر شرکت‌های بیمه در ایران، بیمه درمان تکمیلی را به‌صورت گروهی ارائه می‌دهند، که معمولاً نباید از ۵۰ نفر کمتر باشد. البته شرکت‌هایی مانند شرکت خدمات رسان SOS، ملت و... هستند که بیمه درمان تکمیلی انفرادی را ارائه می‌دهند، که طبیعتاً هزینه بالاتری دریافت می‌کنند.

خطرات تحت پوشش

  • اعمال جراحی سرپایی مانند بخیه، شکستگی‌ها، رادیوتراپی و...
  • هزینه‌های دارو و ویزیت
  • هزینه خرید عینک و لنز و سمعک
  • هزینه‌هایی مثل رادیوتراپی، سنگ‌شکن، شیمی‌درمانی
  • هزینه‌های آمبولانس و فوریت‌های پزشکی البته به‌شرط بستری شدن
  • پوشش پاراکلینیکی مانند هزینه‌های تشخیصی مانند سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن، MRI و...
  • انجام جراحی‌های خاص مانند عمل قبل باز، مغز و...
  • زایمان
  • هزینه‌های دندان‌پزشکی
  • هزینه درمان عیوب انکساری چشم
هزینه تمامی این موارد تا سقف معین توسط شرکت بیمه‌ای که انتخاب می‌کنید، قابل جبران است.

خطرات خارج از تعهد

  • هزینه‌های ناشی از جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا و اعتصاب و...
  • حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و...
  • قتل، خودکشی و اعمال مجرمانه
  • جنون
  • بیماری‌های مادرزادی
  • زایمان فرزند سوم به بعد
  • بیماری روانی یا سایکوتیک
  • فعل‌وانفعالات هسته‌ای
  • لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند
  • هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی

مفهوم دوره انتظار در بیمه درمان تکمیلی

مدت‌زمانی که در آن شرکت بیمه هیچ تعهدی برای جبران خسارت ندارد. در بیمه درمان، دوره انتظار برای کنترل ضریب خسارت، در سال اول قرارداد اعمال می‌شود. هرچقدر افراد بیشتری تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار بگیرند، دوره انتظار کاهش می‌یابد. برای مثال؛ دوره انتظار زایمان معمولاً ۱۲ ماه است، اما برای گروهای تا ۱۰۰۰ نفر،  ۶ماه و برای بیشتر از ۱۰۰۰ نفر می‌تواند از ۳ ماه تا بدون دوره انتظار هم کاهش پیدا کند. دوره انتظارِ خدمات پاراکلینیکی هم با افزایش تعداد نفرات، می‌تواند به کمتر از ۳ ماه کاهش پیدا کند.

دو روال کلی برای پرداخت خسارت وجود دارد

  • با مراجعه به بیمارستان یا مراکز درمانی، هزینه‌هایی را که پرداخت کردید، از طریق سازمان به شرکت بیمه اعلام می‌کنید، تا بعد از بررسی‌های لازم هزینه‌ها محاسبه و پرداخت شود.
  • پس از دریافت معرفی‌نامه از شرکت بیمه‌تان، به بیمارستان مراجعه کرده و تا سقف تعهدی که در معرفی‌نامه قیدشده، خدمات درمانی موردنیاز را بدون پرداخت هزینه دریافت کنید. در این مورد شما نیاز دارید ابتدا بیمارستان خود را تعیین و سپس به همراه دستور پزشک، برای دریافت معرفی‌نامه به شرکت بیمه مراجعه کنید تا معرفی‌نامه صادر شود.

مدارک لازم برای دریافت خسارت

  • مشخصات مرکز درمانی با مهر و امضای معتبر
  • درج تاریخ رسمی بر روی اسناد و صورتحساب‌ها
  • مهر و امضای پزشک یا پزشکان معالج و مشاور
  • درج مبلغ هزینه‌ها به تفکیک همه موارد

مهلت پرداخت خسارت

بیمه‌گر موظف است، حداکثر ظرف یک ماه پس از تاریخ دریافتِ کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به‌وسیله آن‌ها، میزان خسارت واردشده را پرداخت نماید.

مدارک لازم برای دریافت بیمه درمان تکمیلی

  • کپی صفحه اول دفترچه بیمه افراد متقاضی
  • کپی شناسنامه و کارت ملی افراد متقاضی
  • نامه سربرگ‌دار شرکت مبنی بر ثبت‌نام افراد متقاضی
  • نام بانک، شماره‌حساب و شبا نفرات اصلی
  • تکمیل فرم مشخصات بیمه‌شدگان

تخفیفات بیمه تکمیل درمان

تخفیفات زیر برای بیمه درمان تکمیل در نظر گرفته‌شده است. از ۴۰۰۱ تا ۲۰۰۰۰ نفر ، ۵ درصد تخفیف از ۲۰۰۰۱ تا نفر۱۰۰۰۰۰نفر، ۱۰ درصد تخفیف از ۱۰۰۰۱ تا ۵۰۰۰۰۰ نفر، ۱۵ درصد تخفیف از ۵۰۰۰۰۱ نفر بیشتر ۲۰ درصد تخفیف

شرایط سنی برای بیمه درمان تکمیلی

حداکثر سن برای گروه‌های زیر ۱۰۰۰ نفر ۶۰ سال است و سنین بیشتر از ۶۰ سال، باید حق بیمه بیشتری را پرداخت کنند، تا تحت پوشش بیمه قرار بگیرند. درصورتی‌که بیمه‌شده در طول‌مدت بیمه فوت کند، اگر اعضای خانواده وی حق بیمه را پرداخت کنند، بیمه ادامه خواهد داشت.

 موارد فسخ بیمه‌نامه

درصورتی‌که بیمه‌گر بخواهد بیمه‌نامه را فسخ کند، باید با نامه‌ای سفارشی به بیمه‌گذار اطلاع بدهد. بیمه‌نامه یک ماه پس از تاریخ اعلام به بیمه‌گذار فسخ‌شده تلقی می‌شود. دلایلی که می‌تواند قرارداد را از طرف بیمه‌گر فسخ کند، می‌تواند عدم پرداخت به‌موقع حق بیمه از طرف بیمه‌گذار باشد. و یا درصورتی‌که بیمه‌گذار سهواً یا عمداً از اظهار اطلاعات، خودداری کند و یا دروغ گفته باشد. بیمه‌گذار هم می‌تواند با ارائه درخواست کتبی بیمه‌نامه را فسخ کند. مثلاً بیمه‌گذار زمانی که فعالیت شرکت بیمه به هر دلیل متوقف شود و یا خطر موضوع بیمه کاهش یابد و شرکت بیمه حاضر به تخفیف در حق بیمه نشود، می‌تواند قراردادش را فسخ کند.

مزایای بیمه درمان تکمیلی

  • جبران هزینه‌های کلینیکی و پاراکلینیکی
  • جبران هزینه‌های جراحی
  • جبران هزینه‌های ویزیت و دارو
  • هزینه زایمان
  • توانایی مراجعه به بیمارستان‌های خصوصی طرف قرارداد با شرکت بیمه
  • هزینه‌های دندان‌پزشکی و...

فرانشیز در بیمه درمان تکمیلی

درصدی از هزینه‌های درمانیست، که به عهده بیمه‌گذار است و شرکت بیمه نسبت به آن تعهدی ندارد.

هزینه بیمه درمان تکمیلی

هزینه بیمه درمان تکمیلی به عوامل متعددی بستگی دارد. ازجمله:
  • نوع تعهدات انتخاب‌شده در بیمه تکمیلی: به‌عنوان‌مثال؛ انتخاب هزینه‌های دندانپزشکی، آزمایشگاه یا دارو و ویزیت، به‌طور مستقیم در هزینه بیمه تکمیلی تأثیر می‌گذارد.
  • سقف تعهدات انتخاب‌شده: تعیین مقدار تعهد شرکت بیمه، به‌طور مستقیم بر هزینه بیمه تأثیر می‌گذارد. برای مثال؛ فردی می‌تواند سالانه ۵۰۰ هزار تومان برای هزینه آزمایشگاه سقف انتخاب کند و فردی دیگر می‌تواند ۲ میلیون سقف انتخاب کند.
  • تعداد افراد بیمه‌شده: هرچقدر تعداد افراد گروه بیشتر باشند، امکان استفاده از تخفیف بیشتر خواهد بود و درنهایت حق بیمه کاهش می‌یابد.
  • فرانشیز: درصدی از هزینه است که پرداختش به عهده بیمه‌گذار است و طبیعیست هرچقدر این درصد بیشتر باشد، هزینه بیمه بیشتر می‌شود.

چگونه بیمه تکمیل درمانی شویم

اگر در شرکتی مشغول به کار هستید، با تعدادی از همکاران‌تان می‌توانید به یکی از شرکت‌های بیمه مراجعه کنید و به‌صورت گروهی تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار بگیرید، معمولاً این تعداد نباید کمتر از ۵۰ نفر باشد. اگر به‌صورت انفرادی قصد بیمه شدن دارید، باید از چند شرکتی که پوشش درمان تکمیلی انفرادی را ارائه می‌دهند، بیمه بخرید. در این مرحله بیمه‌بازار سعی کرده، تمام اطلاعات شرکت‌های بیمه مختلف را در اختیارتان قرار بدهد، تا با توجه به شرایط‌تان تحت پوشش بهترین بیمه درمان تکمیلی قرار بگیرید.

دوره انتظار زایمان شرکت‌های بیمه چقدر است؟

بیمه‌های تکمیلی چه به‌صورت انفرادی یا گروهی، یک دوره انتظار دارند. برای مثال؛ در شرکت sos که به‌صورت خانوادگی ارائه می‌شود، این دوره یک‌سال است. در بیمه ملت هم بیمه درمان، به‌صورت خانوادگی ارائه می‌شود که مدت انتظار یک‌سال است، ولی می‌توانید با پرداخت حق بیمه ۲ سال، به‌صورت یکجا این دوره را تا ۹ ماه کاهش دهید. در کل در بیمه‌های انفرادی، معمولاً دوره‌های انتظار یک‌سال است که می‌تواند تا ۹ ماه هم کاهش پیدا کند. در این میان بیمه سامان با ارائه بیمه درمان به‌صورت انفرادی و کاهش مدت انتظار به ۹ ماه شرایط خوبی دارد. این شرکت بیمه درمان را به‌صورت گروهی نیز ارائه می‌دهد، که گروهای زیر ۲۵۰ نفر ۹ ماه انتظار، بین ۲۵۰ تا ۱۰۰۰ شش ماه انتظار و گروهای بالای ۱۰۰۰ نفر دوره انتظار حذف می‌شود.

بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی

سازمان تأمین اجتماعی به‌منظور حمایت از بیمه‌شدگانِ تحت پوشش خود، برای جبران بخشی از هزینه‌های درمانِ‌شان، اضافه بر بیمه پایه و هم‌چنین جلوگیری از تحمیل هزینه‌های سنگین درمان با شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ، قراردادی منعقد کرده تا بازنشستگان، دغدغه هزینه‌های گزاف درمانی را نداشته باشند. حق بیمه برای هر نفر 36 هزار تومان 200 تومان است که از حقوق ماهانه افراد کم می‌شود

شرکت کمک رسان ایران

شرکتی است خدماتی که در سال ۷۱ به‌صورت رسمی ثبت شد، البته از دو سال قبل از این تاریخ فعالیت خود را به‌عنوان نمایندگی شرکت international SOS آغاز کرد و بعد از اخذ مجوزهای لازم از بیمه‌مرکزی به اعضای خود، خدماتی را ارائه می‌کند که البته با استقبال مردم نیز مواجه شده است. این شرکت خود شرکت بیمه نیست، بلکه ریسک‌های بیمه‌پذیر را به شرکت‌های بیمه ایرانی واگذار می‌کند. شخص حقیقی و البته کمتر از ۶۵ سال سن که علاوه بر قبول شرایط شرکت، حق عضویت را نیز پرداخت کرده، می‌تواند از خدمات شرکت استفاده کند.

بیمه درمان تکمیلی انفرادی بیمه ملت

بیمه ملت از آن دسته شرکت‌های بیمه است، که بیمه درمان تکمیلی انفرادی را ارائه می‌دهد. بستگان درجه‌یک فرد بیمه‌شده، درصورتی‌که از ۲ نفر کمتر نباشند و حداکثر سنشان ۶۴ سال باشد، می‌توانند از بیمه درمان تکمیلی ملت استفاده کنند. همچنین به‌غیراز کسانی که تحت پوشش بیمه تکمیلی درمانی‌های خاصی هستند، تمامی افراد می‌توانند تحت پوشش این بیمه قرار بگیرند.

بیمه درمان آسیا

در بیمه درمان آسیا هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی و همچنین پوشش‌های اضافی درمان، تا سقف معین پرداخت می‌شود. افرادی که می‌توانند تحت پوشش بیمه قرار بگیرند، کارکنان شاغل در سازمان‌ها، شرکت‌ها و افراد تحت تکفل آن‌ها مانند فرزند، والدین و همسر هستند. بیمه آسیا با بیشتر از ۱۰۰۰ مرکز درمانی، اعم از بیمارستانی، تشخیصی درمانی پاراکلینیکی، قرارداد بسته تا بیمه‌شدگان به‌راحتی از خدمات درمانی استفاده کنند. البته بیمه‌شدگان در استفاده از تمامی مراکز درمانی و بیمارستان‌ها آزاد هستند.

بیمه درمان تکمیلی دانا

بیمه تکمیل درمان شرکت بیمه دانا که تمرکز خود را بیش‌تر روی بیمه‌های درمان گذاشته، فقط به‌صورت گروهی ارائه می‌شود. گروه‌ها حداقل باید ۵۰ نفر باشند. نکته مثبت این بیمه این است که تقریباً با ۹۵% مراکز درمانی طرف قرارداد است. طرف قرارداد بودن ازاین‌جهت مهم است که با معرفی‌نامه‌ای که شرکت به شما می‌دهد، دیگر نیاز نیست برای دریافت مبلغ به شرکت بیمه مراجعه کنید؛ و مراکزی که طرف قرارداد بیمه هستند، از همان اول، مبلغ را از شما نمی‌گیرند.

بیمه درمان تکمیلی ایران

در بیمه تکمیل درمان ایران افراد شاغل دریک سازمان و خانواده آن‌ها به‌صورت گروهی (حداقل ۵۰ نفر ) تحت پوشش قرار می‌گیرند تا در صورت بستری شدن در بیمارستان و یا انجام جراحی، هزینه درمانشان تا مبلغ معین پرداخت شود. بهتر است بدانید، بیمه درمان ایران به سه حالت ارائه می‌گردد. الف) بیمه درمان افراد ب) بیمه افرادی که می‌خواهند از ایران به خارج بروند ج) بیمه درمان افرادی که از خارج  کشور به ایران می‌آیند

دریافت هزینه‌های درمان بیمه ایران

برای دریافت هزینه‌های درمان بیمه ایران به مراکز طرف قرارداد بیمه‌گر پایه خود مراجعه کنید. به بخش پذیرش بیمارستان مراجعه و کد ملی خود را ارائه دهید. تمامی هزینه‌های درمانی در این مراکز که طرف قرارداد بیمه ایران هستند، توسط پرداخت می‌شود و دیگر نیاز نیست شما مبلغی پرداخت کنید. اگر به بیمارستان‌هایی مراجعه کردید که طرف قرارداد بیمه ایران نیستند، هزینه‌های لازم را باید پرداخت کنید و مدارک درمانی خود را کمتر از 20 روز به بیمه درمان ایران تحویل بدهید تا در مدت 10 روز هزینه درمان را به شما پرداخت کند.

زیان‌دهی بیمه‌ تکمیلی درمان، بند دیگری بر پای صنعت بیمه

ابراهیم‌پور مدیرعامل بیمه‌ملت در  گفت‌وگو با خبرنگار اقتصادی خبرگزاری فارس گفت: هم اکنون بیمه تکمیلی درمان ضریب خسارت بسیار بالایی دارد و شرکت‌های بیمه عمدتا رغبتی برای ورود و فعالیت در این بخش ندارند، اگر هم وارد این حوزه شوند، سعی می کنند در پرتفوی خود محصولات دیگری داشته باشند که از محل آن، زیان بیمه تکمیلی جبران شود. درمان هم اکنون بلااستثنا در صنعت بیمه زیان‌ده شده است. زمانی در رابطه با زیان‌ده شدن بیمه شخص ثالث بیمه مرکزی وارد شد، مجلس هم طرحی را تصویب کرد تا تخفیف‌ها در این رشته بیش از ۲٫۵ درصد نباشد و مشکل کنترل شد. هم‌اکنون بیمه‌های درمان، به پاشنه آشیل صنعت بیمه تبدیل شده‌اند.

خرید و مقایسه آنلاین بیمه درمان از بیمه‌بازار

بیمه‌بازار که اولین سامانه مقایسه و خرید آنلاین انواع بیمه ثالث، بدنه، عمر، آتش‌سوزی، زلزله، مسافرتی و درمان تکمیلی است، سعی دارد تا با مقایسه بی‌طرفانه شرایط و قیمت‌های شرکت‌های مختلف به شما این امکان را بدهد تا در میان انبوه گزینه‌ها بهترین بیمه را خریداری کنید.

بیمه بازار
حساب کاربری
يادآور تمدید زمان بیمه